山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

编者按：今天我们分享一篇山东省妇幼保健院妇科肿瘤综合诊治中心王继东教授在“妇女健康云讲堂暨山东省妇幼保健院妇幼业务学习与分享”上学术演讲视频整理而成的文章。

本文以“子宫内膜癌前哨淋巴结活检”为主题，就国内《子宫内膜癌前哨淋巴结切除临床应用专家共识》（下称《共识》）中关于子宫内膜癌的诊治问题，系统讲解了前哨淋巴结定义，活检的必要性和依据，各类示踪剂的种类、优势和不足、使用方法，前哨淋巴结切除术适应证，前哨淋巴结切除相关争议问题以及国外共识推荐等内容。

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，全球发病率呈逐年上升趋势。手术是子宫内膜癌最主要的治疗方法，而在子宫内膜癌分期手术上，要求行腹膜后淋巴结切除术，而淋巴结的切除有增加相关并发症的风险。文献报道，早期子宫内膜癌淋巴结转移率不足10%，多数患者切除的淋巴结没有癌转移，部分患者甚至不能从淋巴结切除手术中获益，却要承担相关并发症的风险。

基于以上原因，需要一种微创而精准评估淋巴结状态的方法。前哨淋巴结切除/活检术（SentinelLymphNodeBiopsy,SLNB）可获得最早且最可能肿瘤转移的前哨淋巴结（SLN），以避免淋巴结过度切除，减小手术创伤，降低手术并发症。

SLN，是指某器官某区域组织的淋巴液首先引流到一个或几个少数特定区域的淋巴结；从解剖学角度，SLN是指收纳某器官某区域组织淋巴液的第一站淋巴结；从临床角度，SLN是某器官的某一具体部位原发肿瘤发生淋巴结转移所经的第一站区域淋巴结。

注：“前哨淋巴结活检术”，即“前哨淋巴结切除术”，在本文中，王继东教授认为用“活检（biopsy）”来表达比用“切除”更为准确，王教授解释，“活检”通常是选择性地的对组织进行病理检测，而前哨淋巴结的意义刚好是选择性的。

一、SLN活检必要性

研究显示，临床分期为Ⅰ期的子宫内膜癌患者盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的总体风险分别为9%和6%；中、高分化子宫内膜癌的风险则分别为3%和2%，肿瘤病灶局限于子宫内膜层的淋巴结转移率更低，约为1%。

另有研究表明，系统淋巴结切除的早期子宫内膜癌患者并未显著改善生存，反而增加淋巴水肿等并发症的发生率，给患者带来痛苦和不便；无高危因素的子宫内膜癌患者可以免于淋巴结切除术，但要对淋巴结转移状态进行准确评估。

以上内容奠定了SLN活检的必要和基础。

二、子宫内膜癌SLNB相关问题

1.示踪剂

如何获取SLN的具体位置，临床上通常采用染色剂染色的途径来获取，这种染色剂被称为示踪剂。目前，示踪剂种类包括生物活性染料（蓝色染料、纳米炭等）、放射性核素和荧光示踪剂等。

（1）生物活性染料

①亚甲蓝，价格低廉，临床用途广泛，安全性好。国内有采用亚甲蓝进行子宫内膜癌SLNB研究，但此种生物活性染料易在组织中弥散，不利于发现SLN，文献报道以亚甲蓝作为示踪剂，SLN检出率约为60%～70%。

②纳米炭混悬液（CNP），是由纳米级的炭颗粒制成的生物染料示踪剂，淋巴亲和性强，弥散速度慢，向周围组织泄露不明显，对人体无害。已被中国食品药品监督管理局批准用于SLNB，是我国特有的新型示踪剂。SLN检出率78%～96.5%。但与其他生物染料相同，纳米炭不具备组织穿透力，要依靠术中对染色淋巴管的精细解剖来识别SLN，存在对于组织深部SLN漏检的风险，检出率相对较低。

（2）放射性核素

放射性标记胶体锝99（Tc-99）核素成像和（或）术中伽马计数器检测联合也可用于子宫内膜癌SLN识别与切除。核素具有穿透组织的能力，可以有效提高深部SLN的检出。但术前需要依赖核医学设备成像，操作过程复杂，有放射性污染，需要特殊的防护，其临床应用受到限制。

（3）荧光染料

吲哚菁绿（ICG）是一种水溶性三羰花青染料，可在近红外光范围内发出荧光信号，主要应用于腹腔镜手术和机器人手术。ICG的荧光信号可穿透组织，对于深部的SLN定位准确，在肥胖患者中有显著优势。ICG是美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐用于子宫内膜癌SLNB的示踪剂，目前在国内外广泛应用，其检出率在各种示踪剂中较高，总体检出率可达到90%以上。唯一不足的是，采用ICG荧光法需要特定设备——荧光腹腔镜。

需要注意的是，在SLN荧光染色显影过程中，染色时效在20min～30min，确保显影淋巴结为SLN；染色时间过长，易导致非SLN显影。

2.示踪剂注射

如何注射示踪剂，《共识》中指出：

（1）子宫内膜癌SLN示踪剂注射部位包括：①子宫体注射（子宫底浆膜下注射、子宫深肌层注射和宫腔内肿瘤周围注射）；

②宫颈注射，NCCN指南推荐宫颈部位注射，因具有操作简便、可重复性高、SLN检出率高等优势。

（2）示踪剂注射方法如下：麻醉成功后取截石位，消毒并暴露宫颈，于宫颈3、9点（单一示踪剂）或宫颈2、4、8、10点（联合示踪剂）注射。先浅注射点（深度0.1～0.3cm）、后深注射点（深度1～2cm），分别缓慢推注示踪剂。

3.SLN术中识别与切除

术中打开后腹膜，沿淋巴引流区域寻找示踪剂标记的淋巴管，沿着示踪淋巴管寻找第一站标记的淋巴结，记录各SLN显影时间、切除各SLN的位置以及数目。

如一侧盆腔SLN显影失败，则应行该侧盆腔淋巴结系统切除术。如果发现明显肿大的淋巴结，可疑肿瘤转移，无论其是否为SLN，均应完整切除。术中可酌情行冰冻病理检查。

4.SLNB适应证

（1）术前评估病灶局限于子宫体的子宫内膜癌患者淋巴结状态，术中应先行SLNB，临床可疑阳性的淋巴结应同时切除，对于SLN显影失败的患者应行系统淋巴结切除术。

（2）宫颈注射生物活性染料、荧光染料以及示踪剂联合示踪法可有效应用于子宫内膜癌SLNB。

（3）切除的SLN除行常规苏木素-伊红（H&E）染色病理检查外，推荐有条件的医院行“超分期”病理检查，即沿着淋巴结纵轴，以2mm的间隔切片，进行病理寻找，以便寻找极早期的转移，将假阴性率控制到最低。

（4）早期低危子宫内膜癌SLNB，具有微创和较好的肿瘤安全性，可以代替系统性淋巴结切除术，建议推广应用。

三、子宫内膜癌SLN切除相关争议问题

目前，关于子宫内膜癌SLN切除，还有如下争议问题。

1.适应征问题

研究表明早期低危和高危子宫内膜癌患者均能从SLNB中获益。对低危患者常规进行系统淋巴结切除术并无益处，采用SLNB替代系统淋巴结切除术可显著降低手术并发症的发生率。SLNB可指导术中决策，发现SLN转移的患者可实施淋巴结系统切除。对于高危患者，应注重在术前和术中评估是否有可疑阳性淋巴结或者有子宫外浸润和转移。有研究主张对这类患者实施SLNB，但同时需要行系统淋巴结切除术。

2.腹主动脉旁淋巴结示踪问题

SLNB技术能否示踪子宫内膜癌患者腹主动脉旁淋巴结仍存争议。尽管子宫内膜癌孤立性腹主动脉旁淋巴结转移的风险仅为3%，但如果不能明确腹主动脉旁淋巴结是否发生转移，将影响术后选择辅助治疗。腹主动脉旁淋巴结是否示踪显影与示踪剂的注射部位有关。与宫底注射或肿瘤旁注射相比，采用NCCN指南所推荐的宫颈注射方法，腹主动脉旁淋巴结检出率相对较低。

针对上述争议，建议采取如下措施作为补充：

（1）具有淋巴结转移高危因素的患者进行术前影像学检查，以确定腹主动脉旁区域内的可疑淋巴结。

（2）对于存在腹主动脉旁区域可疑淋巴结，无论SLNB结果如何，均应行系统淋巴结切除。

（3）术中应仔细检查腹主动脉旁区域，以确定真正的SLN（而非第二站淋巴结），特别是盆腔淋巴结未显影者，原则上只切除第一站淋巴结。

（4）对有腹主动脉旁淋巴结转移风险的患者，术者可选择行腹主动脉旁淋巴结切除术，并严格遵循盆腔SLNB原则对盆腔淋巴结进行评估。

（5）术后病理提示盆腔淋巴结阳性但未行腹主动脉旁淋巴结切除术的患者，应接受影像学检查对腹主动脉旁淋巴结进行评估，必要时采取适当的辅助治疗。

3.术后病理提示SLN阳性的子宫内膜癌患者是否接受再次手术问题

此种情况不推荐再次手术，建议行辅助治疗。国外学者也倾向于根据盆腔SLN显影资料来确定术后化疗和放疗方案，如果发现显影的腹主动脉旁淋巴结阳性或高级别肿瘤，放疗的范围应该扩至腹主动脉旁区域。

4.淋巴结低体积转移的患者是否接受辅助治疗问题

低体积转移情况（如微转移、孤立肿瘤细胞）渐受关注。有研究报道SLN低体积转移患者3年无复发生存期明显高于宏转移患者；SLN低体积转移的患者接受术后辅助治疗后，3年疾病无进展生存期明显高于宏转移患者。因此，专家们认为SLN低体积转移对评估预后及指导辅助治疗的临床意义，有待进一步明确，是否辅助治疗，有待进一步研究。

王继东教授个人意见：微转移也是转移，术后也应进行辅助治疗，即“宁可错杀一千也不能放过一个”。

四、国外共识关于SLNB推荐建议

美国妇科肿瘤学会（SGO）临床实践委员会SLN工作组在关于子宫内膜癌SLNB的共识中推荐内容如下：

图2国外关于子宫内膜癌SLNB共识内容摘取

（1）对于子宫内膜癌患者，宫颈注射示踪剂显示SLN能准确预测盆腔淋巴结转移的存在（该项内容与国内共识推荐内容一致）。

（2）对于明显局限于子宫的Ⅰ级和Ⅱ级子宫内膜样癌患者，可以进行SLN活检，而不是常规的盆腔淋巴结切除术。

（3）与常规淋巴结切除术相比，SLN切除提高了肿瘤转移的总检出率。然而，与所有的癌症一样，患者应该被告知使用SLN活检来分期子宫内膜癌时存在漏诊的潜在风险。

（4）SLN活检对于盆腔淋巴结转移和部分主动脉SLN的检测是准确的。术中是否完成腹主动脉旁淋巴结切除，应由主刀医生根据患者个体化特征和肿瘤风险标准（浸润深度、组织学和盆腔淋巴结状态）来决定。

（5）强调病理“超分期”的临床意义。

（6）将SLN活检应用于高级别子宫内膜癌（Ⅲ级子宫内膜样癌、浆液性子宫内膜癌、透明细胞癌或癌肉瘤）的分期是可行的，目前已被多家机构使用，早期结果令人鼓舞。但在更多关于SLN活检的安全性和有效性的可用数据公布之前，对于高级别子宫内膜癌患者，腹主动脉旁淋巴结切除术是必要的。

小结

总之，对于早期低危子宫内膜癌患者，推荐实施SLNB替代目前常规的系统淋巴结切除术；对于早期高危患者可以行SLNB，但在有更多的数据支持单独SLN切除的安全性和有效性前，仍需系统腹膜后淋巴结切除术；对术后病理提示盆腔SLN阳性的子宫内膜癌患者，可根据术中SLN显影情况，术后放疗范围扩大至腹主动脉旁区域；低体积转移可能是患者生存结局的一个预后生物学指标，但其指导术后辅助治疗尚未达成共识。

参考文献：

1.子宫内膜癌前哨淋巴结切除临床应用专家共识[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(04):438-440.DOI:10.13390/j.issn.1672-1861.2020.04.033.

2.HollowayRW,Abu-RustumNR,BackesFJ,etal.Sentinellymphnodemappingandstaginginendometrialcancer:ASocietyofGynecologicOncologyliteraturereviewwithconsensusrecommendations.GynecolOncol.2017;146(2):405-415.doi:10.1016/j.ygyno.2017.05.027