山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

一、常见外阴皮肤病

1、外阴疾病的分类：

外阴疾病分为三大类：

（1）皮肤和粘膜上皮内非瘤样病变：包括硬化性苔藓、鳞状上皮内增生、硬化性苔藓合并鳞状上皮增生。其他皮肤病：扁平苔藓、接触性皮炎、外阴毛囊炎、银屑病、外阴阴道假丝酵母菌病等。

（2）皮肤和黏膜上皮内瘤变：普通型：与HPV感染有关，外阴鳞状上皮内低度病变（VLSIL）、外阴鳞状上皮内高度病变（VHSIL）

分化型(dVIN)：与HPV感染无关，如非鳞状上皮内瘤变、派杰病、非浸润性黑色素瘤等。

（3）浸润癌

2、皮肤科外阴疾病分类：

（1）女性外阴感染性疾病：如毛囊炎、疖、痈;尖锐湿疣;扁平疣;鲍温样丘疹病；传染性软疣;生殖器疱疹；带状疱疹；淋病;生殖道沙眼衣原体感染;梅毒;股癣外阴阴道假丝酵母菌病，阴虱等。

（2）女性外阴炎症疾病：女阴瘙痒症;皮炎;慢性单纯性苔藓;接触性皮炎;硬化性苔薛;扁平苔藓;外阴疼痛症;白癜风;黑棘皮症;贝赫切特综合征。

（3）女性外阴肿瘤：血管瘤;鳞状细胞癌:基底细胞癌;黑素瘤;黑素细胞痣。

3、外阴上皮内非瘤样病变

概念：女性外阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。

曾用名：外阴白色病变、外阴营养不良、外阴白色病变。

1997年ISSVD命名：皮肤和黏膜上皮内非瘤样病变，包括硬化性苔藓、鳞状上皮增生及其他皮肤病。

今天就以下三种常见外阴皮肤疾病进行简要的分享:外阴硬化性苔藓、外阴鳞状上皮增生、外阴前庭炎。

二、外阴硬化性苔藓（vulvarlichensclerosus,VLS）

1、外阴硬化性苔藓概述

概念：是一种以外阴及肛周皮肤萎缩为主的皮肤病，本病以皮肤萎缩为主为特征。

皮肤科：外阴硬化性萎缩性苔藓

曾用名：外阴白色病变、外阴营养不良、外阴白色病变、外阴干枯症

两个高峰：绝经后妇女（50-60）、青春期前女童（8-13）

2、外阴硬化性苔藓病因

目前病因不明确。有以下几个学说：自身免疫、遗传易感、内源性激素、感染因素。

自身免疫方面，在研究中发现与一些自身免疫性疾病有关，如自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、银屑病等有很强的相关性；

遗传易感；约12%患者的一级亲属有VLS疾病史；

内源性因素：双峰分布间接提示VLS可能与低雌激素水平有关；

感染因素：VLS同博氏疏螺旋体感染有关。

3、外阴硬化性苔藓病理：

病变早期:真皮乳头层水肿，血管扩张充血。

进展期:胶原纤维玻璃样变，形成均质化带，均质化带下方有淋巴细胞和浆细胞浸润。

典型病理特征:

表皮层:角化和毛囊角质栓塞；

棘细胞层萎缩变薄；

黑色素细胞减少。

真皮:浅层出现均质化；

中层有淋巴细胞和浆细胞浸润带；

胶原均质带。

极少转化为浸润癌。转变为浸润癌的几率为2-4%，癌变者一般病程超过10年

4、临床表现

（1）症状

顽固性瘙痒夜间为重。瘙痒时间长，一般以年为单位计算的。

其他伴随症状：外阴疼痛、排尿困难、尿痛、性功能障碍、性交痛、排便痛等。

（2）体征

病变部位：大小阴唇、阴蒂包皮、会阴体及肛周皮肤，多呈对称性分布，通常不累及大阴唇的毛发生长区域。

皮肤改变：皱缩或玻璃纸样白色斑片，或不规则的过度角化。紫癜、糜烂或皲裂，严重者外阴结构内陷，小阴唇后缺失和阴蒂包皮或前后联合粘连，最终导致阴道口或（及）肛门狭窄，性交困难。幼女瘙痒多不明显青春期后可自行缓解。

5、诊断

（1）根据病史、临床症状、体格检查和必要的辅助检查，一般是描述性诊断，描述性诊断是指没有病理结果支持的、根据症状体征做出的诊断。

（2）组织病理学：金标准（不是必须）

活检指征：①顽固性过度角化，持续溃疡、糜烂和红斑，新生疣状或乳头状病变，皮肤增厚及怀疑瘤样或恶性病变。②按照VLS标准治疗效果不佳。③合并了宫颈或阴道上皮内瘤变的患者。④原因不明的色素沉着或减退。

（3）活检方法

皮肤打孔，首选。

局部切除，切到真皮下，局部切除需要缝扎，比打孔取的更好。

活检钳：取得少一些，很少达到真皮下。

6、外阴硬化性苔藓治疗

（1）一般治疗

保持外阴清洁，禁用肥皂或其他刺激性药物擦洗，衣着宽大。避免用手或器械搔抓患处，因为会形成瘙痒-搔抓恶性循环。忌辛辣食物及牛羊肉。有研究表明喜食辛辣食物的人可能病变的人数会多一些。

外用保湿润滑剂:鱼肝油软膏、维生素E霜等。黄体酮、丙酸睾丸酮、雌激素，口服维甲酸或光敏剂等已不推荐常规使用。

必要时服用抗焦虑和镇静药。

（2）药物治疗

①糖皮质激素

糖皮质激素：一线治疗药物

首选药物：0.05%丙酸氯倍他索软膏，糠酸莫米松乳膏。

诱导缓解：每日1次共4周→隔日1次，持续4周→每周2次，持续4周，共3个月。

维持治疗：每周1次，持续终生。

糠酸莫米松乳膏与丙酸氯倍他索软膏相比疗效和安全性是相当的。

以下是常用皮质激素药物强度分级。可以根据瘙痒程度进行选择。

安全性：青春期，孕期和哺乳期妇女，安全；

长期外用与外阴上皮内瘤变和外阴癌发生:尚无证据。

副反应：局部刺激、外阴萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等；3个月内很少出现，停药或换药后缓解。

②钙磷酸酶抑制剂

钙磷酸酶抑制剂：二线治疗药物，常用0.1%他莫克司乳膏(普特彼)和1%吡美莫司(爱宁达)，0.03%他克莫司乳膏可以用于两岁以上。

优点：改善色素减退，不抑制胶原合成，不引起皮肤萎缩和激素性皮炎。

缺点:缓解瘙痒的作用较弱、起效慢、具有刺激性，烧灼感。如果烧灼感比较严重，可以清洗掉，下次继续用，继续使用烧灼感会逐渐减轻。

安全性:治疗持续时间限制在16~24周以内，FDA建议连续使用不超过2年。因为长期使用，与外阴癌变有一定的关系。

（3）物理治疗

①外阴聚焦超声

热效应破坏病变的真皮和皮下组织，促进局部的微循环和组织修复，从而缓解症状和改善皮肤质地。

②点阵式激光

表皮细胞迅速汽化和脱落，刺激组织蛋白重塑，改善瘙痒症状，恢复皮肤弹性。

③光动力

光动力治疗外阴硬化性苔藓是新的趋势，对改善外阴瘙痒及外阴皮肤弹性的恢复效果好，复发率比激素治疗低。

禁忌症：卟啉症或对卟啉过敏者;妊娠期或哺乳期妇女；光敏性疾病患者。

其他物理治疗：如红光治疗，缓解外阴瘙痒、疼痛。

（4）手术治疗

一般情况下，能保守治疗的不选择手术治疗。

适应症：保守治疗失败、外阴粘连和可疑恶变。

手术方式：外阴局部病灶切除术、单纯外阴切除术或外阴粘连松解术。

7、随访

长期随访；治疗后3、6、12个月随访；之后每6-12个月随访。

三、外阴鳞状上皮增生（外阴慢性单纯性苔藓）

1、外阴鳞状上皮增生概述

概念：以外阴搔痒为主要症状的鳞状上皮细胞良性增生为主的外阴疾病。

皮肤科：外阴慢性单纯性苔藓，神经性皮炎。

曾用名：外阴增生性营养不良。

发病年龄：多见于50岁左右，也可发生于生育期。

特点：剧烈瘙痒，皮肤苔藓样改变

2、外阴鳞状上皮增生病因

（1）病因及发病机制不明

可能与外阴局部皮肤长期处于潮湿状态、阴道排出物或外来刺激物刺激，出现外阴瘙痒而反复搔抓有关。

遗传过敏体质、精神因素，抑郁症中比较多。

食用辛辣刺激食物、饮酒、感染、内分泌因素、胃肠功能紊乱促发或加重病情。

（2）病理

表皮层:角化过度和角化不全。

棘细胞层:不规则增厚，上皮角向下延伸。上皮角之间的真皮层乳头明显。

真皮浅层:毛细血管可有增生，管壁增厚，血管周围淋巴细胞浸润。但上皮细胞层次排列整齐，保持极性，细胞大小和核形态、染色均正常。

3、外阴鳞状上皮增生临床表现

（1）症状

外阴瘙痒剧烈阵发性，夜间为重，多难以忍受，瘙痒-搔抓恶性循环。

（2）体征

①部位：阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合。局灶性、多发性或对称性。

②皮肤改变：早期暗红或粉红色；

角化过度部位则呈现白色增厚似皮革，色素增加纹理明显突出，皮嵴隆起苔癣样变；

表皮抓破、皲裂、溃疡。

4、诊断

病史，临床特点，症状体征，病理（很少活检）。

病理检查的方法:首先要在皲裂、溃疡、隆起、结节或粗糙处取材，应多点取材。为了提高阳性率可采用甲苯胺蓝染色的方法。若局部病损较大，可治疗后再行活检。

活检方法:1:皮肤打孔，首选:2:局灶切除:3:活检钳。

5、治疗

（1）一般治疗：同外阴萎缩性苔藓。

（2）查找原因：精神紧张，睡眠障碍，阴道炎。

（3）药物治疗：目的是控制局部搔痒。

糖皮质激素：根据症状选择；

钙磷酸酶抑制剂:常用0.1%他莫克司乳膏(普特彼)和1%吡美莫司(爱宁达)；

抗组胺药物或镇静剂。

（4）物理治疗：激光，聚焦超声，光动力等；

（5）手术治疗。

四、外阴前庭炎

1、外阴前庭炎概述

指外阴持续性疼痛和灼热感，无客观体征发现，病程3个月以上。

又称:外阴前庭炎综合征、外阴疼痛症、外阴灼痛综合。

国际外阴阴道疾病研究协会目前认可的术语：前庭神经痛。

特点:灼痛，切割样痛。

2、外阴前庭炎病因

病因尚不明确；

多种因素共同作用:炎症，神经病变，遗传多态性，盆底肌功能异常；

性心理障碍；

感染和炎症是主要原因，也是本病的诱发因素，如细菌、真菌、HPV感染。

3、外阴前庭炎临床表现

（1）症状

前庭区疼痛，烧灼，刺痛，切割样；

常有激惹性疼痛病史，如性交、妇科检查、步行，阴道棉塞等激惹后疼痛更明显；

病史长达数月一数年；

常在一些激发因素，如手术、分娩、感染影响下急性发作。

（2）体征

前庭区有不同程度的红斑，轻触可引起急性疼痛，感觉过敏位于整个前庭区，或局限于前庭大腺开口处或阴唇系带，一般在前庭大腺开口附近触痛最明显。约30%病例自行缓解，半数发生在1年内缓解，一般情况下前庭区有出血、红斑。

（3）诊断

诊断标准

接触前庭或试图插入阴道引起严重的疼痛；

触痛局限在前庭区；

红斑局限在前庭区，无硬化、萎缩、糜烂；

棉签触痛试验阳性。

棉签试验

是检查前庭触痛的有效方法；

即用棉签尖端轻触正常皮肤作为对照，然后检查外生殖器的不同部位，轻触前庭区即可引起疼痛。

（4）病理

病理无特异性性，显示在固有膜和腺周组织有非特异性炎症，一般不病理活检，排除恶性疾病时才活检。

4、外阴前庭炎治疗

一般治疗:保持外阴卫生，仅用温水清洗外阴，避免使用芳香产品和抗菌剂，尽量减少刺激物的接触。

内科治疗

（1）外用药物:局部麻醉药凝胶和润滑剂是一线治疗药物。①利多卡因软音或利多卡因凝胶，用于患者性交前15-20分钟应用2类固醇霜③BP霜其他:生长因子⑤若有真菌或HPV感染，给予相应治疗。

（2）三环类抗抑郁药:50%存在焦虑或抑郁。

（3）干扰素:全身应用或前庭内注射干扰素仅有短期效果。

（4）生物反馈疗法:盆底肌康复锻炼，局部神经阻滞，针刺疗法。

外科治疗:手术治疗仅用于其他治疗无效的，可选用前庭切除术、前庭成形术和会阴成形术，改良的前庭切除术疗效最好。

多学科疗法:心理治疗。

五、总结

1、外阴上皮内非瘤变是外阴皮肤和黏膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。

2、病因不明，可能与多种因素有关，如感染，自身免疫性激素缺乏，基因遗传及局部因素等。

3、主要表现为外阴瘙痒，以夜间为重，外阴皮肤色素减退，苔藓样变，黏膜变白、皮肤粗燥、皲裂、萎缩等。

4、糖皮质激素外用是目前的一线治疗方案，钙磷酸酶抑制剂是二线治疗，光动力成为治疗外阴硬化性苔藓的新趋势。

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