产科医声| 系列学术沙龙（山东）第二期

一、产后出血的分类

产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，总体来讲，可分为以下类别：产时产后出血和晚发产后出血（原发和继发）；经阴分娩和剖宫产分娩后的产后出血；较小月份和较大月份的产后出血；常见原因和少见原因下的产后出血。产时产后出血是临床常处理的产后出血，处理过程中，分娩方式不同，经阴分娩和剖宫产分娩产后出血的处理方法也有所不同，分娩月份不同，较小月份和较大月份产后出血的处理策略也不同。同时，对因处理是产后出血的重要处理措施。

二、失血量的评估

失血量的评估是产后出血干预处理的重要一环，之所以会出现对失血量评估不足，可能原因有：①不知道危险已经降临，即对产后出血量不重视、估计不足、不会判断或没有检测好；②知道可能有危险但心存侥幸心理；③知道存有危险但不报告，或不及时上报。因此，要加强对产后出血的重视和评估方法的培训学习。

产后出血失血量的判断方法包括：①称重法（1.05g=1ml）或容积法，②休克指数法，③监测生命体征、尿量或精神状态，④血红蛋白含量测定，⑤失血速度反映病情轻重。需要注意的是，靠临床估计和测量比实际失血量低估30%-50%，因此，采取多种方法进行测量能更好地评估失血量。尤其失血速度是反映PPH严重程度的重要指标之一，当每分钟失血量＞150ml、3h内出血超过血容量的50%或24h内出血量超过全身血容量总量，提示严重PPH。

三、产科出血的治疗

关于产科出血防治的关键包括三方面：①产前识别高危因素，如双胎、贫血等，加强重视，做好预防，但选择方法也要适当；②产时做好充分准备，对产科出血的防范处置措施及流程做到心中有数，所需人员、药品、血制品等有所准备，能有组织有预案的应对随时发生的产科出血；③产后出血发生后，要积极有序地抢救，要做到忙而不乱。

（一）产科出血的抢救

根据产后出血的出血量情况，产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案，即产后出血的“三级”抢救方案。

1.预警线

产后2h内出血量＞400ml且尚未控制者为预警线，应迅速启动一级抢救方案，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理。

2.处理线

产后2h内出血量达500~1500ml者为处理线，应积极启动二级抢救方案，此时病因治疗（宫缩乏力、胎盘原因、软产道损伤、凝血功能障碍）是重要的治疗和抢救措施之一，同时还要进行抗休克治疗。

3.危重线

产后出血量＞1500ml者为危重线，应启动三级急救处理，需多学科团结协助、浴“血”奋战，包括麻醉科协助治疗、重症监护室进行监护抢救、血液科医师协助抢救等。

（二）产后出血的治疗

产后出血的治疗关键在于针对不同病因（宫缩乏力、胎盘原因、软产道损伤、凝血功能障碍）采取合适的药物或手术治疗来迅速止血，同时补充血容量纠正失血性休克，并且防止感染。

1.产后出血的病因学处理

病因治疗是产后出血最根本的治疗，即针对宫缩情况、胎盘、产道、凝血等出血原因进行积极处理。

（1）子宫收缩乏力

针对子宫收缩乏力的产后出血治疗原则是加强宫缩，包括按摩子宫、宫腔填塞、宫缩剂、手术等。

宫腔填塞中球囊填塞是通过三腔带囊胃管、Rusch球、Bakri球甚至避孕套等在子宫腔内膨胀压迫止血的一种方法，目前虽较少应用，但止血效果较好，球囊膨胀至500ml，24小时后移去。纱条宫腔填塞是较为古老的宫腔填塞止血方法，应用无菌纱条填塞宫腔，24小时后取出纱条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征和宫底高度和大小，警惕因纱条填塞不紧而发生的宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。针对子宫下段收缩不良的较好的办法是阴道穹隆纱布填塞。操作时，向下牵拉宫颈，在宫颈周围填塞纱布，并压实。这种方法对于部分子宫下段出血效果较好。

手术处理方法中子宫压迫性缝合术适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能障碍性产后出血，且子宫按摩、宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。根据指南和临床经验，总结子宫压迫性缝合术的临床应用“三招”：第一招是对于因为子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血，可采用B-Lynch缝合术；第二招是对于前置胎盘特别是子宫下段胎盘剥离面引起的产后出血，可采用子宫下段的压迫性缝合方法；第三招是子宫压迫性缝合术配合盆腔血管结扎术。由于不同医师的手术操作熟练程度、技巧的不同，所采取的子宫压迫缝合术方法也有所区别，可单独可联合。

子宫动脉栓塞作为一种很好的介入性止血办法，适用于有条件的医院，该方法不仅能拯救生命，而且保存了产妇的生育力，但要在确定患者病情足够稳定时方可应用。

（2）胎盘因素

胎盘因素引起的产后出血包括胎盘粘连、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘植入、胎盘完全粘连、胎盘胎膜残留、部分胎盘植入等，由于现在临床医生对产后胎盘完整性的重视，胎盘残留发生率相对较低，目前最常见的胎盘因素产后出血是凶险性前置胎盘。

胎盘因素产后出血的处理原则是助娩胎盘，常用的处理措施为手取胎盘。排除高危因素，特别是有出血的情况，应该是胎盘剥离或大部分剥离，应尽快剥除，而对于具有高危因素，没有出血，情况稳定，但剥离困难，可暂予以严密观察。胎盘剥离慢通常意味着胎盘着床部位可能有问题。需要注意的是，娩胎盘过程不要太快，剖宫产要立即检查子宫特别是胎盘附着处如宫角有无薄弱处，胎盘剥离后立即加强宫缩。

（3）软产道损伤

软产道损伤的类型较多，主要有侧切伤口破裂、阴道粘膜裂伤、宫颈裂伤、会阴裂伤（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）、子宫下段裂伤、子宫裂伤。软产道损伤的主要处理是缝合止血。

软产道裂伤检查之前的准备工作非常重要，主要内容有：母婴一般情况好，建好静脉通道；胎盘已经娩出，子宫收缩好；出血量正常、可以控制；清理产床，重新铺无菌巾；产妇有舒服的体位；很好的照明；必要的麻醉和镇静。最后，要尽可能一次性缝合好。

（4）凝血功能障碍

凝血功能障碍引起的产后出血包括原发和继发，继发较常见，主要临床表现为血不凝、不易止血，处理措施是根据病因进行相应按内科处理，处理原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。

2.产后出血的特殊治疗

（1）子宫切除术

保守治疗的前提是生命体征相对平稳。子宫切除术是挽救正在出血的产妇生命最后的也是最好的急救选择。在选择子宫切除术前，要先为保守做努力，如阴道分娩产后出血者掌握开腹手术时机、谈话沟通、查找出血原因、压脉带的使用、子宫压迫性缝合、软产道裂伤的腹阴联合缝合、尽快改善凝血功能，等等。在产后出血病人面临生命危险时，要尽早选择子宫切除术。

（2）介入性栓塞在产后出血中的应用

现今很多医院都开展了介入性栓塞技术，在产后出血中发挥了很好的作用。在大型综合医院中，凶险性前置胎盘的预防性栓塞是很好的止血办法，起到了“大杀器”作用。大多数的产后出血中能用该方法，但要考虑几点：①介入性栓塞之前有没有更简单花费更少的办法；②出血速度非常快的情况下，最好不用；③生命体征很不稳定，栓塞需要较长时间的情况下，不用；④医患沟通，注意并发症；⑤做好栓塞止血前的临时处理，如球囊放置；⑥充分医患沟通，使其充分认识介入性栓塞的并发症。另外，介入性栓塞还是处理产道血肿的较好办法。

（3）能否转院？

对于基层医院发生的产后出血，常会面临是否转院的问题。关于是否转院，需要根据患者的具体情况而定，多年来，已发生很多例因为转院而造成的病情恶化，令人十分心痛。因此，转院前临床医生要做好评估：①情况不稳定者，不能转院，可在上级医院的指导下给予抢救；②情况尚稳定，但仍有出血，可以与上级医院沟通并说明情况后可以转院，并且转院前必须提前和上级医院沟通，走绿色通道，转院前有必要的临时措施（球囊压迫，纱布填塞，输血输液），转院时必须要有了解情况的医护人员陪同。

（4）限制性输液

产后出血要求合理容量支持，不能过量，原则为多高渗少低渗，多胶体少晶体，少盐水，控制24h出入量负平衡（-500~-1000ml），使肺保持相对“干”的状态。所谓限制性输液是指强调大量输注红细胞的同时，早期积极输注血浆及血小板纠正凝血功能，而限制早期输入过多的液体来扩容。2014年中华医学会妇产科分会关于《产后出血预防与处理指南》明确指出：晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml。

四、产后出血的预防

产后2小时是发生产后出血的高危时段，此期间需密切观察子宫收缩情况和出血量的变化，并及时排空膀胱。子痫前期、特殊血型、体型小且脱水、贫血、严重肝损伤、合并心脏病等类孕产妇是需临床加强重视的人群，这类人群的相对血容量比正常孕妇少，所以相同量的出血，后果不一样（即使出血量少也不能耐受）。

分娩过程中，积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。干预措施有：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等；（2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫等。

综上所述，产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因，但绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。

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