产科医声| 系列学术沙龙（山东）第二期

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。由妇产医典举办的“产科医声”系列学术沙龙活动第二期主题为“产后出血的防治策略”，妇产医典就产后出血的原因及治疗方式采访了山东省立医院孟金来医生，他围绕这些问题展开了回答，希望能对大家在临床诊治过程中有所帮助。

产后出血最常见病因有哪些？产后出血的高危人群和高危因素有哪些

孟金来医生：

产后出血最常见的四大原因：

1、产后宫缩乏力：是导致产后出血相对比较常见的原因，可占一半甚至以上的比例。分娩后子宫收缩很差，导致血窦暂时无法关闭，从而导致产后出血。在加强宫缩以后，产后出血通常可以被控制。这是最常见的一种类型。

2、胎盘、胎膜的残留：相对比较少见。但是有可能见于一些不全流产的产后出血，以及部分晚期产后出血。主要是因为胎盘或部分的胎膜在子宫内，造成子宫难以很好地进行收缩或复旧，导致产后出血。

将子宫内的不全流产的组织，包括绒毛、胎盘等从子宫内清除，通常出血可以止住。这种相对比较少见的情况，有时候会被忽略，被认为是产后宫缩乏力，当未注意到子宫腔内还有一些残留时，可能会存在一些误诊。

3、凝血功能异常：不属于常见原因。除了个别存在凝血功能异常者，如妊娠期急性脂肪肝，或者是先天性的凝血因子缺乏，以及其他个别情况，如子痫前期引起的肝功能异常，以及血液系统的异常，凝血功能不良。这种情况下引起的产后出血，相对来讲也是少见的。

凝血功能异常导致的产后出血，较易与其他原因特别是宫缩乏力引起的产后出血相互混杂出现。即由于宫缩乏力引起产后出血，导致了凝血因子的消耗增多，继而引起凝血功能的异常，导致产后出血进一步加剧，形成一个恶性的循环。从而加重产后出血。

4、产道裂伤：软产道裂伤在四大原因内排列第二位，即分娩尤其是经阴分娩的时候，产道裂伤正好发生一些大的血管上，容易发生产后出血。裂伤越厉害出血越严重，裂伤越深则缝合越困难，缝合的时间越长，产后出血的情况通常会越差。

总之，发生产后出血时不应单纯只想到产后宫缩乏力，应该四种病因均考虑到，有针对性的找到病因进行治疗，有利于有效的处理产后出血。

产后出血的高危因素：

每一个原因都对应存在一些高危因素。举例来讲，如产后宫缩乏力，双胎、巨大儿、羊水过多都是其高危因素，造成子宫张力过大，分娩后发生宫缩乏力。或者分娩时间过长，产妇体力消耗过多，导致宫缩乏力。胎盘、胎膜的残留，以及胎盘植入比较常见，凶险性前置胎盘伴植入的病例比较常见，容易发生产后大出血。那么对于有些少常见的凝血系统异常，还有分娩引起的软产道的裂伤，也存在较多的高危因素。

子宫收缩乏力引起的产后出血治疗措施有哪些？如何预防性使用缩宫素？

孟金来医生：对于产后宫缩乏力引起的出血，目前临床上的处理相对较好，一旦发现子宫偏软，通常会立即采取措施，最常见、最简单的方法是按摩子宫，通过按摩子宫使其变硬，从而止血，所以按摩子宫是一个比较简单、快速有效的办法。但是只是按摩子宫往往是不够的，通常按摩止血后一段时间又会发生继续的出血。所以通常会马上用一些促进宫缩的药物，一些较强的宫缩剂。目前主要有缩宫素、巧特欣、安列克、欣母沛、麦角等、卡孕栓等一些宫缩剂，在临床上根据每个医院的情况，可以具体来选择使用。

通常发生产后出血，宫缩剂的使用是必须的。但在个别情况下，比如患有心脏病的患者，药物的使用要慎重，比如麦角、安列克等，如果心脏疾病很严重，则尽量不使用。那么缩宫素是否使用？建议如果是在心脏功能不是很差的情况下，可以少量使用，尤其是子宫收缩非常差的患者。但是对于心功能很差的患者，比如肺动脉高压可达120mmHg以上，则尽量不使用缩宫素。通常使用一些其他的方法如手术缝合、手术止血的办法，各种子宫血管的结扎等等。

经阴分娩子宫收缩乏力引起的出血，可以考虑使用介入。即产后出血使用较多宫缩剂也无法止血，在排除了其他因素导致的产后出血的情况下，可以使用介入的办法，将子宫动脉栓塞，则有可能有效的止血。采用介入治疗的前提是操作要快，特别是在出血比较凶的情况下。另外如果血流动力学不稳定，血压下降较快，则介入无法进行，建议立即开腹手术，避免使患者处在一个较长期的低血压休克状态。

如果采用手术治疗，剖宫产的过程中，处理产后出血相对简单。一般通过B-Lynch缝合子宫动脉上行支的结扎或者局部的Hayman缝合，大8字缝扎等等这些办法。

哪些情况下产后出血需要采取手术治疗？治疗的方式有哪些？

孟金来医生：产后出血的手术治疗。如果是经阴分娩的产后出血，首先一定要分析什么原因，而不是所有的都按照一个模式。比如说子宫收缩乏力引起来的出血，大多数情况下，通过按摩子宫、宫缩剂的使用后是有效的。除非出血发现较晚，已经对宫缩剂不敏感，此时要采取其他的措施。这种情况下，比如在产房内生产后，可以进行B超检查子宫内的情况，以确定是否存在胎盘残留等情况。

如果产妇宫缩情况良好，则需要立即探查，以明确是否存在明显的软产道的裂伤，找到出血来源，如果为明显的血管的出血，及时进行软产道裂伤的缝合。如果裂伤较深，伤及阴道穹隆、子宫下段，此时进行缝合相对较困难，有时候需要手术或者介入治疗。所以我们要根据具体的裂伤的情况和患者的一般情况来定。

在处理的过程中，一定要注意凝血功能的问题，如果出血量非常大，要及时的输血。目前有部分医院、医生存在等待的情况，认为血色素并未降低到一定程度，没有及时的输血，但实际上已经出血一千多毫升，此时应该及时备血，与输血科做好沟通，备血方面建议应积极一些，不要等到患者出现低血压休克的状态，再去考虑要血。

对于剖宫产产后出血的处理方面，在手术中处理的办法，操作相对来讲比较简单。需要注意的是，不要在手术中将止血处理的不彻底，让患者回病房去观察，手术中就必须要将出血止住，不要手术后以后再进行介入，这是不可取的，要在手术台上直视下确定出血止住了，再关腹。

如何能确定出现产后出血，尤其是缓慢持续的少量出血？

孟金来医生：这种情况常常见于几个原因，从经阴分娩及剖宫产两个方面进行分析。

经阴分娩

1、软产道裂伤

缓慢持续的少量出血常见的原因是软产道裂伤引起的出血。

子宫收缩乏力引起的出血，往往是突然出血很多，之后停止，通过按摩使子宫收缩良好时，出血量减少，子宫收缩较差时，出血再次发生。因此，一般出现少量间断地出，或者是少量的持续地出血，可能不是子宫收缩乏力引起的出血。

2、胎盘残留

胎盘的残留也是产后缓慢持续少量出血原因之一，胎盘少量的残留，特别是回到病房后，存在少部分血窦不能关闭，会出现少量的持续出血。所以分娩后出产房的时候，如果确实还是有出血，尽量的先不要着急，建议多观察，判断到底出血是来自于宫腔里，还是来自于其他地方。不要太着急，不要等着从产房回去后，出血又增加了，此时再判断出血来源就会有一定难度。

剖宫产

1、按压宫底不到位

剖宫产也有患者回到病房后有少量的出血的现象，这种情况要小心。通常来说剖宫产后子宫收缩乏力性出血出血量较多，不是缓慢出血的症状。

剖宫产后少量的出血常见于宫口紧，或者体重超重的患者，患者较胖按压宫底时不能按压到位，导致每一次按压不能将所有淤血排出，最终淤血在宫腔中越积越多。这也是宫缩乏力出血的一种表现，表现为少量出血，是因为按压宫底不到位导致的淤血残留，这种情况要小心。

2、胎盘植入

还有一种情况是胎盘植入，比如凶险性前置胎盘伴植入，在剖宫产结束缝合完后会出现少量渗血的情况，这种情况主要靠术中对子宫下段出血点进行可靠的止血缝合来解决。

这是剖宫产后有少量的出血的两种情况，在临床上需要根据具体情况来进行分析到底是哪一种类型的出血。之后针对具体情况来进行相应的药物或者手术或者一些其他的处理办法。

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