孕筹帷幄|山大二院产科系列大课堂

一、概述

胰腺是人体第二大消化腺，并兼有内分泌功能。外分泌结构主要由腺泡和导管组成，分泌胰液，日分泌量750-1500ml，PH值7.0-8.7。从解剖结构来看胆总管和胰管汇合开口于十二指肠壶腹部，一旦发生结石嵌顿在壶腹部胆管内炎症或胆结石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰管流出道不畅、胰管内压高压。

胰液的成分主要为水电解质和消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶）。胰蛋白酶是消化中起关键作用的酶，是一个触发酶，可以激活胰凝乳蛋白酶、磷脂酶、羧基肽酶和弹力蛋白酶。它的分泌形成是无活性的酶原，进入肠道后在酸性环境下自身分解或肠激酶的作用下激活。胰液的碱性环境可以防止胰蛋白酶在进入小肠之前被激活，对胰腺有保护作用。

急性胰腺炎（AP）是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病，属危重急腹症之一。妊娠期急性胰腺炎（APIP）属于罕见重症，没有指南或者共识。

妊娠合并AP的发病率约为1/1000-1/10000，可发生于妊娠的各个时期及产褥期，但52%发生在妊娠晚期，而产褥期极为罕见，据20世纪70年代的文献报道，该病的母儿死亡率高达20%-50%，文献（2007年及2008年）的报道，该病的母儿死亡率均低于5%，是妊娠合并外科急腹症死亡的首位原因，早期诊断可以为抢救赢得时间，明显改善患者预后。

急性胰腺炎的三大临床症状为腹痛、恶心呕吐、腹胀。其中，腹痛是最主要临床症状，表现为急性发作的持续性剧烈腹痛，主要疼痛部位在左上腹、右上腹、背部、腰背部，常在饱餐后12-48h发病，也有些患者发病不典型。腹胀的早期为反射性肠麻痹，严重时为炎症性肠麻痹，肠鸣音消失，排便排气停止，血性脓性腹水。其他临床表现还有腹膜炎、发热、黄疸、休克、急性呼吸衰竭、精神症状、胃肠道出血、水电解质紊乱、多脏器功能衰竭、DIC、左腰部及脐周皮肤有青紫色斑。诊断时需与多种疾病相鉴别，尤其是妊娠合并AP需内科/外科联合产科共同做出诊断。临床工作中，对于孕妇急腹症，产科医生需利用自身优势，多学科协作，排除或确认宫缩干扰，共同并及时做出诊断，展开救治。

二、病因及发病机制

（一）病因

关于APIP病因，胆道疾病最为多见，约占50%，其中胆石症占70%-100%，还有妊娠剧吐、增大的子宫机械性压迫、妊娠高血压、子痫前期胰腺血管长期痉挛、感染、甲状旁腺功能亢进诱发高钙血症也是APIP的病因。另外，APIP的发生还与噻嗪类利尿药及四环素类等药物的应用、酒精中毒等有关。其他如妊娠期肥胖、高脂饮食、糖尿病伴高脂血症等也与APIP的发生有关。

（二）发病机制

任何原因（胆汁反流、十二指肠液反流、酒精中毒、高脂血症及暴饮暴食）造成酶原不适时的提前激活就是发生急性胰腺炎的始动因素。如胆汁中的细菌等有害因子破坏了胰管的粘膜屏障后，胰腺就有可能因各种自身酶的消化而产生炎症。胆汁反流有很强的胰腺损伤作用，激活磷脂酶A，形成溶血卵磷脂，破坏细胞膜。急慢性胆囊炎和胆管炎均可伴发十二指肠乳头炎症性痉挛或狭窄，也可导致急性胰腺炎。十二指肠反流是由于某些十二指肠疾病使十二指肠压力升高，十二指肠液反流，蛋白水解酶及磷脂酶A激活，引起胰腺组织自身消化、呼吸窘迫和循环衰竭。酒精中毒时，刺激胰腺分泌，胰腺管内压力、Oddi括约肌痉挛，胰管梗阻，细小胰管破裂，胰液进入到胰腺组织间隙。而高脂血症及暴饮暴食可使甘油三酯在胰脂肪酶作用下生成游离脂肪酶直接作用胰泡。

（三）妊娠期胰腺的变化

1.胆道结石与妊娠

（1）孕激素→胆囊平滑肌松弛→胆道张力↓排空时间↑

（2）孕14周后→胆囊空腹时的容量/排空后的残余容量↑→非孕期的两倍

（3）雌激素→胆囊粘膜上皮钠泵的活性↓→水分吸收↓→胆汁吸收↓→胆固醇的溶解率↓→胆固醇结晶↑→结石风险↑

（4）胆结石→阻塞胆道/引起胆总管Oddi括约肌梗阻→胆汁逆流行至胰管/直接压迫胰管→胰液引流不畅、胰管压力增加→诱发胰腺炎。

另外，胆道淤泥和结石形成与频繁多次妊娠有关，高达10%的孕妇在每次妊娠中都会发生胆道淤泥和结石，当然肥胖、高瘦素血症者更高危。分娩后，胆囊运动恢复正常，胆道淤泥和胆结石均可消失。

2.高脂血症与孕期

妊娠期的血脂会逐渐升高，单纯高脂血症不足以直接导致急性胰腺炎。在孕早中期，胰岛素、孕激素及皮质醇促进脂肪的生成和储存，抑制脂肪的降解利用；在孕晚期，胎盘生乳素升高，脂肪的生成和降解趋于平衡；随着孕期脂肪稳定的储存，血清中的游离脂肪酸逐渐上升，可引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，并致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。

肥胖、妊娠期营养增加，特别是高脂饮食是APIP的重要诱因。有文献报道，血清甘油三酯＞26mmmpl/L，即为急性胰腺炎的高危因素。高甘油三酯血症还可继发于糖尿病、酗酒。故在妊娠糖尿病，并同时有高脂血症的患者中，应高度警惕APIP的发生。虽然妊娠期高甘油三酯血症性胰腺炎发生率低于胆源性胰腺炎，但由于病情较重，其母儿死亡率明显高于后者。

3.机械压迫

增大的子宫压迫胆管、胰管而使胆汁及胰液排除受阻、与肠液逆流胰腺。

4.其他因素

（1）血清甲状旁腺素升高→高钙血症→胰酶分泌增加；

（2）甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用；

（3）子痫前期时，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可导致胰腺炎的发生。

三、分类及分期

（一）按临床特点分类

轻型：占多数，不伴有器官功能衰竭或者全身并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低。

重症：约占5%-10%，伴有持续到器官功能衰竭。重症急性胰腺炎（SAP）的诊断有三个条件：①具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，②伴有脏器功能障碍，③或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或二者兼有。暴发性胰腺炎指发病后72小时内迅速出现进行性多脏器功能障碍的病例。

重症急性胰腺炎病程分期：

1.急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。

2.全身感染期：发病2周-2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。

3.残余感染期：时间为发病2-3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

（二）按病理类型分类

急性水肿型（轻型）胰腺炎：病情较平稳，死亡率低。胰腺水肿、表面充血、包膜张力增高。病理见胰腺间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰腺实质坏死和出血。

急性坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎的胰腺高度充血水肿，呈深红色、紫黑色，镜下见胰腺组织结构破坏，有出血坏死灶、大量炎症细胞浸润。急性出血坏死型胰腺炎为感染脓肿，胰周脂肪坏死形成皂化斑（脂肪酸与血钙结合成此斑，故血钙下降），腹腔内有浑浊恶臭液体，含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义，此类型为重型，病程凶险、并发症多（休克、胰腺炎、败血症）、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡，可累及全身各器官系统，尤心血管、肺、肾更明显。

（三）CT评级

（四）急性胰腺炎对母儿的影响

1.休克：胰酶入血，血管扩张，血管通透性增加，致大量血浆外渗、血容量减少。

2.心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌氧利用。

3.血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高凝；还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成；孕期因高凝出现血栓及DIC的风险更高。

4.ARDS：为该病致死的主要原因之一。卵磷脂酶分解肺泡表面活性物质使肺通气功能明显下降；血管活性物质对肺毛细血管内皮的毒性作用，致肺间质水肿出血、肺泡塌陷融合；腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。

5.肾衰竭：血容量不足造成肾缺血；胰酶产生的蛋白分解产物造成肾毒性损害；严重感染及血液高凝使肾小管受损。

6.胎儿窘迫、胎死宫内。

（五）妊娠对疾病的影响

妊娠期，子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难以鉴别，APIP早期病情易被掩盖。妊娠对心肺负荷大，而疾病导致有效循环血量、组织灌注降低及氧合障碍会严重地威胁母婴安全。临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理变化，做到早诊断，早治疗，控制疾病的进展，保障母婴生命安全。

四、诊断

根据《中国急性胰腺炎诊治指南2021》，下述3项中符合2项即可诊断急性胰腺炎：①上腹部持续性疼痛，②血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值的3倍，③腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。

（一）实验室检查

1.血、尿淀粉酶是诊断胰腺炎的重要依据。①血淀粉酶：75%的患者升高，生理也可升高，中孕可比正常高4倍。其他疾病时也可升高，敏感性75%-92%，特异性60%-90%。升高程度与病情轻重不成比例。一般发病后2-12h开始升高，24h达峰值，48-72h后开始下降，持续3-5d。②尿淀粉酶：在发病后12-24h开始升高。下降缓慢，持续1-2周。

2.血脂肪酶脂肪酶活性常在起病后4-8h内开始升高，24h达峰值，持续10-15d。敏感度80%，特异性90%，升高2-3倍预示疾病。腹痛48小时内若正常则胰腺炎可能小。90%胰腺炎患者血脂肪酶超过正常，脂肪酶多与淀粉酶平行升高，且升高的程度大。淀粉酶和脂肪酶联合测定是诊断的敏感性、特异性和准确率大大提高。

3.其他血清检查血钙和肝酶。

（二）影像学检查

影像学检查对诊断有重要意义。腹部超声是诊断妊娠期急性胰腺炎时最常用的检查，表现为胰腺弥漫肿大，轮廓线呈弧状膨出。水肿病变时，胰腺内为均匀的低回声分布；出血坏死时，出现粗大的强回声。

磁共振成像MRI、磁共振胰胆管造影术（MRCP）主要在临床高度怀疑急性坏死性胰腺炎或有胰胆管解剖异常时使用。虽然早孕期运用MRI和MRCP的安全性尚需进一步观察，但在晚孕期运用是安全有效的。

增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。水肿性胰腺炎的CT表现：胰腺弥漫性增大，密度不均，边界变模糊，增强后均匀强化。出血坏死型胰腺炎的CT表现：胰腺弥漫性增大，实质内低密度坏死，增强扫描无强化，CT诊断急性胰腺炎标准为增强扫描时胰腺实质内出血明确局限性或弥漫性不强化区。胰腺坏死程度直接影响到急性胰腺炎的严重程度及预后。

急性水肿性胰腺炎靠血尿淀粉酶可诊断，而坏死性胰腺炎的诊断不能仅凭化验指标，只有增强CT扫描才能在手术前做出肯定的诊断。

（三）鉴别诊断

通过病史、临床症状、体征及辅助检查，妇科、产科、内科、外科等多学科协作，及早、及时对APIP做出诊断，同时与胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓、急性心肌梗死等进行鉴别。

五、治疗原则

急性胰腺炎的总体治疗原则包括液体复苏及重症监护治疗、器官功能的维护治疗、早期足量应用生长抑素、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂、肠内营养、使用抗生素、血液净化、手术治疗。

妊娠合并急性胰腺炎的治疗原则与非孕期急性胰腺炎基本相同，同时应加强对胎儿的监测，是否终止妊娠应个体化处理。炎症产生的细胞因子和炎性介质必然会通过胎盘影响胎儿的发育，继发细菌感染时，细菌毒素、大量抗生素、孕妇低氧血症等均可导致胎儿宫内缺氧甚至死亡，故诊治期间应密切监护胎儿宫内情况。

急性胰腺炎非终止妊娠的指征，无产科情况以内外科治疗为主，出现产科情况或者病情严重且妊娠近足月宜尽快终止妊娠及有效的内外科综合救治。

有研究显示，炎症刺激使早产率可达60%，建议应用宫缩抑制剂，预防早产。

对于妊娠期急性胰腺炎的处理，因急性胰腺炎合并妊娠后病情变化较大，应加强母婴监护，孕期考虑急性坏死性胰腺炎应建议增强CT检查；重症胰腺炎坏死感染，需行清除坏死感染组织、胰周和腹膜后引流术或胆道梗阻需手术治疗者，孕晚期外科手术宜在分娩后，孕中期手术对胎儿相对安全。在终止妊娠的决策过程中应以保全孕妇的生命为首要目标，不应为了胎儿而过分延误，也不能因为治疗胰腺炎的需要而盲目伤害胎儿，导致最佳治疗时机的丧失。

一般来说，发生在妊娠早期的急性胰腺炎，进行保守处理，可在妊娠中期给予手术治疗；对于妊娠中期患者，急性胰腺炎症状控制后可以考虑手术治疗；妊娠晚期胰腺炎应先给予保守治疗，尽量争取在分娩后行手术治疗；但对于经保守治疗后病情恶化或重症胰腺炎考虑手术治疗。

妊娠期急性胰腺炎终止妊娠主要应该根据非产科因素，终止妊娠的指征有：①胎儿足月，②严重感染或MODS，治疗24-48h病情恶化，麻痹性肠梗阻未改善，③胎儿窘迫，死胎或胎儿畸形。应选择最快、对母体影响最小的方法，一般应选择剖宫产，需要早期进行全胃肠外静脉营养，提供需要的基本热卡，减少对胎儿的不良影响。

六、预防

对患胆囊结石的女性，如有胆绞痛，应切除胆囊后再怀孕，否则在整个妊娠过程中都需要在医生指导下监控，避免胆道疾病发作，保持正确合理的饮食习惯，这样可减少急性胰腺炎的发生。

对妊娠妇女均应做血脂检查，一旦发现血脂升高，则应于整个妊娠期间随访血脂的变化，并通过饮食调节限制脂肪摄入，同时控制体重。

早诊断、早治疗是提高治愈率、降低母婴死亡率的关键，适时外科介入，适时终止妊娠，防止发展为重症胰腺炎及MODS。

总之，妊娠合并急性胰腺炎是妊娠合并外科急腹症的病死率的首位原因，并发症多，严重威胁母儿安全。胆道疾病和甘油三酯是妊娠合并急性胰腺炎最主要的病因。血尿淀粉酶、血脂肪酶和影像学检查是目前临床常用的辅助检查。妊娠合并急性胰腺炎内外科处理原则与非孕期相同，考虑到母儿安全，适时终止妊娠。

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