每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课

山东大学第二医院马德美教授在每周一课上，马德美教授就子宫纵隔的诊治策略从纵隔子宫的发生诊断、手术指征与方法、术中监护方法、宫腔镜二探的必要性几个方面进行了深入的讲解。

一、纵隔子宫的发生与诊断

子宫是副中肾管发育演变而形成的肌性器官，在发育、融合、吸收过程中，由于某种原因，使双侧管腔融合不全或融合后的纵隔未被完全吸收而导致先天性单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等各种子宫畸形。

子宫纵隔发病率为4-7%，子宫纵隔占子宫畸形的80%，会引起自然流产及早产，是最常见的子宫畸形。副中肾管中间的隔膜消失的程度不同，可形成不同的纵隔子宫。据此，纵隔子宫可分为完全纵隔子宫和不完全纵隔子宫。

纵隔子宫的定义：2013年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）/欧洲妇科内镜协会（ESGE）提出的女性生殖道畸形的新分类系统中指出，子宫纵隔是指子宫外形正常（宫底凹陷深度小于子宫肌层厚度的1/2），而宫底部中线处向宫腔内部的凸起超过了子宫壁厚度的1/2。需要注意的是双宫体合并纵隔子宫是例外，其符合上述诊断要求的第二条，却不符合第一条。

纵隔子宫的诊断：

首先有相关病史：如早产、流产等。

其次是相关辅助检查：

1、超声诊断：尤其二维超声在临床上最常用，但有一定漏诊率，三维超声可以非常清晰的显示纵隔的形态，还可以显示宫底外形的形态，故三维超声比二维超声要更有优势。

2、宫腔镜：宫腔镜是诊断宫腔内病变的金标准，可以大体判断宫腔内纵隔的长度与纵隔底部的宽度，从而诊断其分型。

3、核磁共振：强调需要调整扫描的角度，尽可能使得子宫内膜面可以非常清晰的显示在同一个切面上，这样可以在显示纵隔的同时，也显示功底的外形情况。

4、腹腔镜检查：腹腔镜作为一项有创的检查，是诊断宫腔外形的金标准，且同时可以治疗盆腔内的病变。马教授强调：宫腹腔镜联合才是诊断纵隔子宫的金标准。

纵隔子宫的鉴别诊断：与双角子宫进行鉴别。宫底凹陷>1cm，双侧输卵管开口的长度>4cm四厘米，宫底向宫腔内凸起的角度>105°，宫腔内凸起的高度<1cm考虑为双角子宫;宫底凹陷<1cm，双侧输卵管开口的长度<4cm四厘米，宫底向宫腔内凸起的角度<75°，宫腔内凸起的高度>1cm考虑为纵隔子宫。

单角子宫与完全性子宫纵隔，需要进行仔细鉴别：在进行宫腔镜检查时，镜子出宫颈口时，要紧靠对侧，慢慢拔出，观察是否可以看到子宫纵膈的下端，以免误诊。

二、纵隔子宫的手术指征与手术方法

手术方法：手术方法根据子宫纵隔的分型不同而不同。

1、不完全性子宫纵隔

对于不完全性子宫纵隔切除或分离时，应自纵隔组织的游离端开始，左右交替对称切割至纵膈基底，注意电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织。当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别纵隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离纵膈的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织以免出血或穿孔发生。

2、完全纵隔子宫畸形者

对于完全纵隔子宫畸形者，一般认为，宫颈处的纵隔应该保留。部分患者完全性纵隔在宫颈内口处有瘘管，如果没有瘘管，宫腔电切镜置入一侧宫腔时，难以准确电切贯穿纵隔达到另一侧宫腔，此时，在另一侧宫腔下段置入12FrFoley导尿管，并向球囊内快速注入或抽出五毫升左右的液体，使得完全纵隔的下段向置入宫腔镜的一侧的宫腔膨出和回缩而协助判断宫腔镜贯穿切开完全纵隔的位置和方向。由于完全性纵隔的下段最薄，因此最先切穿纵隔的位置建议在宫颈内口上的纵隔下段处。如果试图切穿纵隔的方向，偏离到子宫前壁或者后壁，则有损伤宫壁甚至子宫穿孔的危险。

手术方法包括：

1、宫腔镜下剪刀剪开术

首先要在检查镜下明确纵隔位置，有无瘘管；切割时注意切割位置要适中，不要太前也不要太后；接近宫底时要注意剪刀的方向，避免损伤宫壁；冷刀相对出血较为明显，但不影响视野时不必要停止手术，必要时可增加盆部的压力以减少出血，同时需注意水中毒的发生；术中予腹腔镜监护，具体情况需根据患者子宫底外形的不同而因人而异。

2、宫腔镜下子宫纵隔电切术(transcervicalresectionofuterineseptum,TCRS)

予腹腔镜监护，电切术出血较冷刀少，但切割时要注意保护子宫内膜，每次都应在第一刀处切割；要保证前后、左右对称；电切术可以及时有效地止血，但出血量多少并不能作为判断是否损伤子宫壁的指标。

操作要点

操作要点：1、左右前后对称；2、沿两侧输卵管开口连线切开。

手术治疗效果评价：

1、宫底外形正常：宫腔内宫底形态与正常宫腔形态相同，宫底内轮廓呈稍弧形凸向宫腔，大约低于双侧输卵管开口连线水平0.5厘米处停止手术。

2、宫底平：终止于宫底呈弧形凸向宫腔最明显处在双侧输卵管开口连线水平下1cm停止手术。

3、宫底凹陷：终止于宫底内轮廓呈弧形凸向宫腔最明显处在双侧输卵管口连线水平下(1cm+宫底外形凹陷向宫腔的深度)。

4、宫腔镜下判断：纵隔组织致密且血管少，而宫底肌层呈网格状，粉红色且含血管，如看到以上结果可以停止手术。

TCRS术中左右侧壁明显突向宫腔，是否需要矫形？马教授给出了以下回答：如果一个畸形子宫的外形是正常的，那么宫腔形态的矫形应该参考正常宫腔的形态，所以应该同时行左右侧壁的矫形手术，术后为了预防左右侧壁术后创面粘连，建议放置宫形环及球囊等方法。

三、术中监护方法

1、超声监护的优点是无创、花费少，可以监护整个手术过程，知道终止切割的位置；缺点是对功底外形无法准确判断。

2、腹腔镜监护的优点是对子宫纵隔进一步诊断，根据宫底外形设计宫腔内切开的终止点，并且可以判断盆腔有无异常，术中有子宫穿孔处理更及时；缺点是有创、花费高。

3、宫腔粘连的预防：宫腔内放置透明质酸钠；宫腔内放置器具：IUD、球囊（双腔尿管或宫形球囊）；术后使用雌激素刺激内膜生长（戊酸雌二醇+黄体酮/地屈孕酮序贯治疗、雌二醇地屈孕酮片）。

4、并发症：感染、出血、子宫穿孔、TURP综合征。

四、宫腔镜二探的必要性

TCRS术后两月需宫腔镜复查，又称为宫腔镜二探。

1、了解TCRS术后宫腔的情况，如有无宫腔粘连、有无残留的纵隔、内膜生长情况等；

2、纵隔残留或宫腔粘连，可以在宫腔镜二探时轻松处理；

3、指导是否继续用雌激素促子宫内膜增长及是否可以怀孕等。

总结

子宫纵隔并不一定要手术治疗，掌握手术指征十分重要，手术过程中要把握左右前后对称、沿两侧输卵管开口连线切开两大要点。更重要的是要做好患者的随访和长期管理，这样才能使手术的疗效更为确切，使患者得到更大的获益。

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