每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课

“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第八课上，马德美教授进行了“宫腔镜子宫肌瘤电切术的相关问题”的详细讲解。

一、子宫肌瘤简介及分型

子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤，发病率约为25%~30%。因子宫肌瘤多无症状，所以，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率，可能与种族、家族史和遗传学相关。绝大多数子宫肌瘤是良性的，其恶变率很低，约为0.4%~0.8%。粘膜下子宫肌瘤占子宫肌瘤总发病率的5.5%~10%。

子宫肌瘤的分型对临床治疗有指导作用。传统的分类按照子宫肌瘤生长部位，分为宫体肌瘤及宫颈肌瘤，根据肌瘤在子宫肌壁的不同部位，分为3类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。但随着宫腹腔镜技术的发展，传统分类难以满足临床需求，子宫肌瘤的分型趋于细化。目前应用较多的是FIGO子宫肌瘤分型法（采用9型分类法）。

对应FIGO子宫肌瘤分型法，粘膜下子宫肌瘤包括三种类型（FIGO2010）：①0型，带蒂的粘膜下子宫肌瘤；②1型，肌瘤凸向宫腔＞50%；③2型，肌瘤凸向宫腔≤50%。肌壁间子宫肌瘤包括两种类型（FIGO2010）：①3型，与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤；②4型：完全性肌壁间子宫肌瘤。浆膜下子宫肌瘤包括三种类型（FIGO2010）：①5型：肌瘤凸向浆膜，外凸≤50%；②6型：肌瘤突向浆膜，外凸＞50%；③7型：带蒂浆膜下肌瘤。另外，8型是其他类型（特殊部位如宫颈、阔韧带肌瘤），杂类子宫肌瘤是嵌入子宫内膜和浆膜之间的肌瘤。

二、子宫肌瘤的处理

由于大部分子宫肌瘤患者无临床症状，所以多采取观察、随访。药物治疗主要针对暂时不能手术需要改善症状的患者，如贫血等。手术治疗包括子宫肌瘤剔除、子宫切除，根据患者的年龄、病情及需求进行选择，手术入路包括开腹、腹腔镜、宫腔镜及阴道。非手术治疗包括子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声治疗等。

三、宫腔镜下子宫肌瘤电切术

（一）TCRM适应证

宫腔镜下子宫肌瘤电切术适应证有：①FIGO分型0、1、2型及部分3型（肌瘤靠近子宫内膜有保留生育需求）的患者；②肌瘤大小一般≤5cm，脱至阴道的肌瘤大小不受限制；③有临床症状者，如异常子宫出血或有生育要求；④排除子宫内膜病变；⑤子宫大小一般限于妊娠10周内，宫腔深度＜12cm；⑥排除子宫肌瘤病变。

（二）TCRM术前准备

1.一般准备及特殊准备

与其他手术相同，TCRM术前需进行胸片、心电图、血常规、凝血等一系列的术前检查及评估，另外，TCRM术前还需要以下特殊准备。

（1）子宫肌瘤预处理

对于子宫肌瘤直径≥4cm的Ⅰ型和Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤及肌壁间内凸肌瘤，或年膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2-3个月，使肌瘤和子宫体积缩小。

（2）手术时间

最好选择在月经干净后3-5天内进行手术。

（3）手术困难者

对于手术困难或肌瘤大有可能一次不能完成的患者，术前要充分沟通，告知二次手术可能。

（4）贫血

严重贫血的患者，需先纠正贫血后（一般要求Hb升至80g/L），再手术。

2.子宫颈准备

（1）药物性预处理

①手术前2-6小时予米索前列醇片0.4-0.6mg口服或阴道后穹窿置入。②普贝生。③卡孕栓。④绝经时间长的老年患者宫腔镜检查前一周口服或外用雌激素。⑤术前10分钟静脉滴注间苯三酚80mg。

（2）机械性预处理

明胶棒或16号导尿管术前晚插入宫颈。另外还有一种较为快速的宫颈预处理海绵，一般术前5-10分钟放置宫颈内，注入6ml生理盐水，约6分钟后就可以手术。

（三）手术技巧

1.对于0型粘膜下子宫肌瘤的宫腔镜手术处理一是估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出。二是对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁顺行切割以缩小肌瘤体积，将肌瘤切成“沟槽状”，注意切割过程中对侧子宫内膜的保护，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整瘤腔并止血。三是对于脱入阴道的肌瘤，在宫腔镜直视切断肌瘤根蒂部。

2.对于1型及2型粘膜下子宫肌瘤的宫腔镜手术处理

1型子宫肌瘤由于大部分位于宫腔，同0型处理，但要注意有生育要求者的子宫内膜保护。2型子宫肌瘤手术以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体凸向宫腔，然后切除之，肌瘤体积较大时，也可用卵圆钳钳夹取出；术中可通过使用垂体后叶素、缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动。对于不能凸向宫腔的肌瘤，不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术，或在超声监护下手术，减少子宫穿孔的发生。对于多发性子宫肌瘤，通常先切除较大体积肌瘤以使手术视野清晰。手术过程中，尽量不要损伤假包膜。

由于2型子宫肌瘤宫腔镜手术要求较高，有时需要二次手术，可参照下表，进行术前评估。

3.对于3型粘膜下子宫肌瘤的宫腔镜手术处理

主要针对不孕症或反复流产无其他异常原因的患者实施。在B超监护下，针状电极划开肌瘤表面的粘膜，然后撤出镜体，用缩宫素促使肌瘤凸向宫腔，然后切除，如果肌瘤向宫腔凸出不明显也可分次手术。

4.对于宫颈肌瘤的宫腔镜手术处理

以环状电极于宫颈肌瘤根蒂与宫颈管交界处稍下方，环绕蒂部分次电切根蒂，使之变细、切断，最后用卵圆钳钳夹捻转取出。

5.粘膜下子宫肌瘤宫腔镜手术中监护

术中超声监护可观察肌瘤大小、数目和位置，尤其是肌瘤累及肌层深度，还可观察子宫肌瘤宫壁部分与周围肌层的界限，测量肌瘤外缘与浆膜层的距离，既可协助完整切除肌瘤，又可预防子宫穿孔，特别是大肌瘤手术，超声有监护与导向作用。

术中腹腔镜监护主要用于较大的粘膜下子宫肌瘤，尤其是宫腔变形的。腹腔镜监护可以及时发现子宫穿孔和不全穿孔，并立即进行缝合。

6.术中出血的处理

如果是手术未完的术中出血，可采取宫腔镜电凝止血、应用缩宫药物、提高灌流压等止血措施，如果以上方法效果不好，并且膨宫效果差，要警惕子宫穿孔。排除子宫穿孔后，停止手术，用Foley尿管球囊压迫止血。如果是手术已经完成的手术出血，直接用Foley尿管球囊压迫止血。用Foley尿管球囊压迫止血时，球囊内注水至宫颈管内无明显出血时停止，术后6-8小时取出。

7.术中注意事项

术中注意子宫内膜的保护，特别是多发性子宫肌瘤，减少术后粘连几率。对于大的子宫肌瘤，考虑不能一次切除干净时，可分次手术，减少并发症的发生，必要时术中查血气，静推速尿，预防低钠血症。手术时间尽量不超过1小时，膨宫压力不超过100mmHg，减少水中毒的发生。术后应降低膨宫压力观察，对于波动性出血，及时电凝止血，减少术后出血几率。

8.术后处理

对于有生育要求及创面较大的患者，术后可给予雌激素治疗，促进子宫内膜生长，加速上皮化，防止粘连。使用雌激素需充分评估患者有无禁忌症，尤其对于多发性子宫肌瘤的患者，残留肌瘤的大小也是需要考虑的因素，使用前与患者充分沟通。术后也可放置透明质酸以防粘连。术后出血多的患者，术后应用缩宫素，效果不好时，也可以用Foley尿管球囊压迫止血。

四、总结

宫腔镜子宫肌瘤切除手术（TCRM）创伤小、出血少，尤其是治疗子宫粘膜下肌瘤，不破坏子宫肌壁解剖学结构、术后恢复快，对于有生育需求者，还能够缩短术后需要等待妊娠的时间等，被誉为子宫粘膜下肌瘤治疗的标准手术方式。但宫腔镜电切时一定要慎重，术前应充分评估宫腔镜电切的必要性、手术风险，做好术前准备，提升手术技能，掌握手术技巧和相应的术后处理方法，保护子宫内膜，防止术后粘连，减少手术并发症。

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