“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第二期）

摘要：

本文介绍了一例妇科急腹症手术患者的诊治经过，由于急腹症手术发生在深夜，无法送快速冰冻病理，而术后病理为卵巢恶性肿瘤。

关键词

妇科急腹症，卵巢颗粒细胞瘤，肿瘤破裂出血

患者基本情况

现病史：患者董女士，54岁，因“腹痛8天，阴道流血3天”入院。患者48岁自然绝经，8天前不洁饮食后出现上腹痛，阵发性，自行口服“健胃消食片、依托必利”后症状略有减轻。3天前患者出现阴道流血，量少，色鲜红，未予诊治，6+小时前患者行腹部按摩后腹痛加重，伴恶心、呕吐、咖啡色稀薄大便，一过性黑曚，到当地医院就诊，妇科彩超提示子宫右后方见不均质回声区，范围约12.4cm*7.0cm*10.4cm，肝肾间游离性液性暗区，较深处5.3cm。

血液分析：HGB82g/L，血小板62*10^9/L，急转入我院，以“盆腔包块腹腔积液”收入院。

既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史：均无异常。

检查

体格检查：T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:109/67mmHgSPO2:98%，中年女性，神志清，精神差，贫血貌，痛苦面容，查体不合作。心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，腹部略膨隆，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少量血迹，宫颈肥大、光滑，宫颈摇举痛，盆腔检查不合作，后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。

辅助检查：

血常规：HGB62g/L，PLT51*109/L；

出凝血机制：D-二聚体:6.61mg/L、纤维蛋白原降解产物:14.63mg/L。

盆腔超声：腹盆腔间隙均可见液性暗区，肝肾间深度约5.6cm，左侧附件区见一大小约11.2cm×8.0cm×3.2cm类实性回声，边界清，其内未见明显血流信号。

阴道后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血。

入院诊断：1.腹痛原因待查2.盆腔包块3.腹盆腔积液4.中度贫血5.血小板减少

治疗

因患者存在大量盆腹腔积液，血红蛋白进行性下降，盆腔肿瘤破裂可能性大，需要急症行手术治疗，但夜间无法送快速冰冻病理，患者及家属知情同意后签字手术。术中探查发现盆腹腔大量积血及血块约1500ml，右侧卵巢肿瘤包膜破溃，破裂口大、糟烂，活动性出血，大量质软、黄白色肿瘤组织随血液遍及腹盆腔，宫体外形饱满，质软，右侧输卵管及左侧附件外观无明显异常，探查大网膜、阑尾及其他腹盆腔脏器未见明显异常，行右侧附件切除术，并用大量生理盐水冲洗腹盆腔。

术后病理

(右侧附件)1.卵巢性索-间质肿瘤，肿瘤囊实性，体积分别为8cm×6cm×2cm，6cm×5.5cm×1.5cm，镜下见大量小细胞，弥漫排列，细胞形态一致，可见核沟，易见核分裂象，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，结合免疫组化符合成年型粒层细胞瘤。输卵管呈慢性炎。

免疫组化结果：CD99(+)，SF-1(+)，Vimentin(+)，CK(AE1/AE3)(部分+)，CD56(+)，Calretinin(少量+)，ER(50%弱-中等+)，PR(70%中等-强+)，Inhibin-α(散在+)，Ki-67(50%+)，网状纤维染色(巢状+)。

专家点评

1、妇科急腹症种类繁多，鉴别诊断包括异位妊娠破裂、黄体囊肿破裂出血、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂、卵巢巧囊破裂，盆腔炎症、阑尾炎、消化道穿孔、泌尿系统结石等，肿瘤破裂出血相对少见，破裂的原因分为自发性和外伤性。肿瘤性质不同，处理方式也不同。卵巢良性肿瘤预后好，但恶性肿瘤破裂可致使肿瘤期别升级，需要根据肿瘤的性质及临床分期，参考患者的年龄、有无生育要求、身体状况，制定个体化治疗方案。

2、卵巢性索间质肿瘤：起源于原始性腺中的性索和间质组织，较罕见，根据病理类型分为：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持-间质细胞瘤、纤维瘤等，可产生性激素，并伴有相关内分泌症状。该病例系颗粒细胞瘤，属低度恶性肿瘤，治疗方面应行全面分期手术，切除子宫、双侧附件及大网膜，不需要例行腹膜后淋巴清扫术，一般预后较好，早期年轻患者可保留生育功能，对于I期合并高危因素及II期以上患者术后应予全身静脉化疗。

3、对于卵巢性索间质肿瘤患者，如果伴有不规则阴道流血或绝经后阴道流血，应警惕子宫内膜癌可能，需要评估子宫内膜，可行诊刮术或宫腔镜下子宫内膜活检，必要时行盆腔磁共振检查，以免漏诊。

4、对于夜间急症手术无法取得快速冰冻病理结果的患者，手术范围相对保守，但也要全面探查，了解盆腹腔情况。术前应与患者家属充分沟通知情，告知再次手术的可能。如常规病理确诊为恶性肿瘤，接下来需要完善一系列辅助检查，进一步明确疾病的分期，参考患者的年龄、生育要求、有无合并症、体能状况制定合理的治疗方案，原则上应及早完成二次手术，根据手术病理分期，决定下一步的辅助治疗。

张娅整理李爱华审校

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