首都医科大学附属北京朝阳医院医联体第四届(2021)生育调控知识培训沙龙

宫腔镜手术对生育力可能产生不良影响，如宫颈管损伤导致不孕或宫颈机能不全、子宫内膜损伤导致不孕不育、输卵管开口损伤导致不孕、子宫穿孔或肌层损伤导致妊娠子宫破裂、宫腔或盆腔感染导致不孕不育。那么在宫腔镜手术中如何进行生育力保护呢？今天我们分享一篇北京复兴医院刘玉环教授在“第四届(2021)首都医科大学附属北京朝阳医院医联体生育调控知识培训”中学术演讲视频整理而成的文章。

本文以“宫腔镜手术的生育力保护策略”为主题，从子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫腔粘连（IUA）、宫腔内异物、子宫内膜癌、子宫畸形、剖宫产切口憩室等八个方面分别进行了阐述，希望能对大家学习有所帮助。

生育力保护是指对存在不孕风险的女性，使用手术、药物或其他技术保护其生殖功能，使其具备产生遗传学后代的能力。宫腔镜手术在多种子宫疾病中对生育力起到了很好的保护作用：如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生、宫腔粘连等宫腔良性病变；残留胚物或缝线、嵌顿的节育环等宫腔异物；畸形子宫；剖宫产切口憩室、宫颈闭锁等手术并发症；宫颈或宫角异常妊娠；早期子宫内膜腺癌等。但宫腔镜手术若处理不当，可能对生育力产生不良影响，如宫颈管、子宫内膜或输卵管开口损伤可能导致不孕不育；子宫穿孔或肌层损伤有导致妊娠后子宫破裂的风险；宫腔或盆腔感染可能导致不孕。

宫腔镜手术的生育力保护策略贯穿手术前、术中和术后。

术前：要严格遵循手术适应证，排除生殖道急性炎症、经期等手术禁忌证，同时还要做好宫颈预处理。海藻棒扩张宫颈口是较好的宫颈预处理方法，术前一晚应用，扩张宫颈效果较好。米索前列醇阴道上药也是临床常用的扩张宫颈口的方法，但因其有导致发热可能的不良反应，疫情期间较少采用此法。手术前给予间苯三酚，也有软化宫颈的作用。

术中：超声监护下宫腔镜手术可较好地预防子宫穿孔及对正常组织的损伤，尤其对于难度较大的手术。术中动作轻柔，注意保护宫颈、输卵管开口及正常子宫内膜组织。

术后：预防生殖道感染及宫腔粘连，必要时药物促进子宫内膜生长。下面，详细阐述不同宫腔镜手术对生育力的保护策略。

一、子宫内膜息肉

子宫内膜息肉在中国妇女中发病率在24%左右，好发于30~60岁女性，在不孕妇女中的发病率约为3%~35%。子宫内膜息肉导致不孕不育，主要是由于息肉阻止或影响了精子运输及胚胎着床，同时，子宫内膜息肉还可以改变胚胎植入所需的内膜环境，降低子宫内膜的容受性，影响胚胎种植。有研究显示，有子宫内膜息肉的患者，在辅助生殖前（AI或IVF）行宫腔镜子宫内膜息肉切除术后，妊娠率提高1倍。一般术后1~2次月经后即可备孕。需要注意的是切除息肉时不要切的太深，尽量不要切至子宫肌层，但根蒂部必须切尽；有些子宫内膜息肉靠近输卵管开口，手术时要注意保护输卵管开口。

二、子宫肌瘤

子宫肌瘤好发于年龄超过30岁的育龄期妇女，发病率约为20%，病因不明，约25%~50%的患者可能与遗传有关，雌、孕激素均能促进肌瘤生长。子宫肌瘤因生长部位、大小及个数不同，对女性生育力影响不一，粘膜下子宫肌瘤对生育力的影响是最大的。在FIGO子宫肌瘤9型分类中，0-Ⅲ都可以用宫腔镜微创手术治疗。

对于体积较大的黏膜下肌瘤，建议术前使用海藻棒宫颈预处理，以防止宫颈撕裂，导致术后宫颈机能不全、宫颈粘连等风险的发生。超声监护下手术十分必要，能减少对正常子宫肌壁的损伤、防止子宫穿孔、缩短手术时间，减少术中出血。这些措施可较好地保护生育力。

一般情况下，0型子宫肌瘤切除后1月、Ⅰ-Ⅲ型子宫肌瘤切除后3~6月即可备孕。多发粘膜下肌瘤，建议术后辅助GnRH-a治疗，3个月后复查宫腔镜，评估宫内情况，是否进行二次手术或直接指导妊娠。

三、宫腔粘连

90%以上的宫腔粘连由宫腔操作所致，多由人流或清宫所致。人流后宫腔粘连的发病率占1.37%~5.74%。宫腔粘连的主要症状为闭经、月经减少、不孕不育等，宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）是标准手术方法。TCRA术后月经好转率75%~90%，术后妊娠率40%~84%，足月妊娠率32%~81%。

宫腔粘连患者通过宫腔镜手术可以很大程度的改善其生育力，但手术技巧很重要。首先，术中超声监护可提高手术成功率，降低子宫穿孔的发生率，切除瘢痕时注意保护正常子宫内膜，更好的保护女性生育力。

TCRA术后预防复发十分重要，常规方法有机械性干预（宫腔镜检查）、物理屏障（球囊子宫支架等）、药物治疗（促进子宫内膜生长）等。

四、宫腔内异物

宫腔镜可用于处理宫内节育器嵌顿/残留、残留胚物、剖宫产后未吸收的缝线。在处理宫内节育器嵌顿前，必须有超声评估，如果节育器置入子宫肌层距浆膜层＜3mm，建议腹腔镜监护下行宫腔镜手术。剖宫产未吸收缝线可引起异常子宫出血，临床诊治困难，宫腔镜可以明确诊断并治疗。用宫腔镜切除残留胚物时，建议在血β-HCG降至正常或较低后，减少大出血发生的风险。切除植入肌层胎盘时，切至与宫腔正常部位组织平齐即可，不要切的过深，以防发生穿孔、或下次妊娠时子宫破裂等风险的发生。最大程度地保护女性生育力。

五、子宫内膜病变

宫腔镜治疗子宫内膜病变保留生育功能的手术称为宫腔镜子宫内膜部分切除术，该手术仅切除病变的子宫内膜，主要适用于药物治疗无效的子宫内膜增生（单纯／非典型增生）要求保留生育功能者，术后需要加强管理，包括：（1）辅助用药：（高效）孕激素或GnRH-a治疗3~6月；（2）术后3~6月定期复查宫腔镜及内膜组织；（3）内膜正常后尽早辅助生殖。

六、子宫内膜癌

子宫内膜癌发生率占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%，对于要求保留生育功能的年轻女性，可选择宫腔镜子宫内膜部分切除术，切除病灶。该手术适应证为局限型高分化子宫内膜腺癌早期、肌层未受累。术后需要严密随访，包括：（1）辅助用药：高效孕激素或GnRH-a治疗3~6月；（2）术后3~6月定期复查宫腔镜及内膜组织；（3）内膜正常后尽早辅助生殖。

七、子宫畸形

宫腔镜常用于治疗纵隔子宫畸形，也可用于治疗单角子宫、双角子宫、弓型子宫等。

1.纵隔子宫

纵隔子宫是子宫畸形中最常见的类型，约占35%左右，分完全及不全纵隔子宫，在不孕妇女中约占3.5%，反复流产妇女中约占13%。约有20%~25%的纵隔子宫女性会发生妊娠失败。纵隔子宫导致流产原因可能为纵隔区内膜及血管发育不良而使血供不足引起早期流产，或者纵隔减少了宫腔内容积而导致晚期流产，或者为宫颈肌肉与结缔组织比例失衡而发生宫颈机能不全。

纵隔子宫手术的适应证为原因不明的不孕症、有≥2次自然流产史、准备行辅助生殖的患者。治疗方法为腹腔镜监护下宫腔镜子宫纵隔切除术，术后3个月后即可备孕。宫颈纵隔需要保留，以防宫颈机能不全的发生。2002年进行的一项子宫纵隔107例诊治分析研究中，随访97例患者手术前后妊娠状况，结果发现，术前、术后的自然流产率分别为93.10%、29.09%（p＜0.01），足月分娩率分别为3.45%、52.73%（p＜0.01）。另外，原发不孕15例，术后3例（20%）足月分娩。可见宫腔镜手术可显著改善纵隔子宫患者的生育力。

2.弓形子宫/T型子宫

弓形子宫占子宫畸形的20%，与乙烯雌酚有关的子宫畸形中T型子宫占42%~62%，可通过B超三维超声、宫腔镜、MRI进行诊断。目前弓形或T型子宫是否导致流产尚无定论，因此，排除导致复发性流产的其他原因后可行宫腔镜宫腔矫形术。

3.单角子宫

单角子宫占子宫发育异常的1%~2%，约65%合并残角子宫。自然流产率可达21%~48%。单角子宫引起流产的可能原因为：（1）宫腔容积过小，（2）子宫肌纤维发育不良，（3）仅一侧血管血供不足，难以维持中后期胚胎发育。主要依靠超声、MRI、宫腔镜、HSG、腹腔镜等进行诊断。排除导致复发性流产的其他原因后，可行宫腔镜宫腔扩张术，改善生育力。

八、剖宫产切口憩室

剖宫产切口憩室是子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，位于子宫下段或宫颈内口下方颈管的前壁及左右壁，肌层菲薄。约有60%~70%的剖宫产术后产妇在子宫切口瘢痕处存在愈合缺陷，其中约34%的患者有经后淋漓出血的症状。憩室对生殖的影响主要为憩室内长期储留经血，易处于慢性炎症状态，侵袭宫腔，影响胚胎着床及生长。

宫腔镜剖宫产切口憩室修整术主要是切除憩室下缘组织及憩室内息肉、电凝憩室内膜及扩张的血管。手术适应证为憩室处残余肌层厚度大于2mm。该手术用时时间短，可明显改善患者症状。有生育要求者，注意术中病灶切除范围，保护正常子宫组织，防止发生妊娠后发生宫颈机能不全风险。

综上所述，宫腔镜手术是一种十分微创的手术，可以治愈疾病，并改善患者的生育力，但若应用不规范，也可能使“微创”变成“重创”，反而破坏患者生育力。因此，规范宫腔镜手术操作，更好地保护女性生育力，十分必要。

本文是妇产医典整理自“第四届(2021)首都医科大学附属北京朝阳医院医联体生育调控知识培训”视频，经刘玉环教授确认后发布，如需转载请联系我们。

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