首都医科大学附属北京朝阳医院医联体第四届(2021)生育调控知识培训沙龙

“健康中国2030”规划纲要：全民健康是建设健康中国的根本目的。突出解决好妇女、儿童、老年人、残疾人、流动人口、低收入人群等重点人群的健康问题。妇女儿童健康是全民健康的基石，是衡量社会文明进步的标尺，是人类可持续发展的基础和前提。随着女性平均生育年龄的不断推迟、三孩政策的实施，孕产妇安全形势面临新的挑战。今天我们分享一篇首都医科大学附属北京朝阳医院刘冠媛教授在“第四届(2021)首都医科大学附属北京朝阳医院医联体生育调控知识培训”中学术演讲视频整理而成的文章。

本文以“妊娠合并妇科疾病的终止妊娠风险防控”为主题，针对合并有阴道疾病、宫颈疾病、子宫疾病、附件疾病等妇科疾病需要终止妊娠的患者，在流产/引产过程中如何辨别相关风险、防范并发症的发生。

一、合并外阴阴道炎的妊娠终止

育龄期女性常见的外阴阴道炎为滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病，合并外阴阴道炎需妊娠终止的患者，术前要先治疗炎症，若手术紧急，手术开始前，要进行阴道冲洗、阴道上药，在保证阴道炎症得以控制的情况下再开始手术，否则会引起逆行性感染。

二、合并宫颈疾病的妊娠终止

1、妊娠终止前的准备工作

在行妊娠终止手术时，若合并子宫颈息肉、子宫颈肌瘤、子宫颈上皮内瘤变（CIN）、子宫颈癌、子宫颈术后等宫颈异常时，需要进行以下处理：（1）详细询问病史，如有无宫颈手术史、剖宫产史、子宫肌瘤手术史等，（2）一定要做妇科检查，（3）妇科超声检测胎囊大小、胎囊下缘与子宫颈内口的距离（如有剖宫产史测胎囊下缘与剖宫产癜痕的距离）、有宫颈手术史可以测量宫颈的长度、残存子宫颈间质的厚度，（4）必要时可以借助三维超声，评估宫颈病变与妊娠囊的关系、宫颈管与宫腔的连续性，（5）合并宫颈癌的早孕患者，大部分宫颈癌都属于早期，多为FIGOⅠ期，需要进行盆腔MRI检查，以便协助确定肿瘤的大小、位置、间质浸润深度、宫旁及淋巴结转移的情况。

2、合并不同宫颈疾病的妊娠终止策略

（1）合并宫颈息肉：多数可以在人工流产术中，同时去除并送病理，对于大而基部宽而深的患者，可以等待流产后恢复后，再进行处理。

（2）合并宫颈肌瘤：如果不阻挡手术，不用同时处理；

（3）妊娠合并宫颈癌：需要在备血、介入治疗的基础上，先终止妊娠，然后移交肿瘤组继续后续治疗。

（4）宫颈有手术史的一定术前要做宫颈准备，主要的宫颈准备方法有：①宫颈放置宫颈扩张棒，②术前米非司酮100mg-200mg口服③阴道用米索前列醇或卡孕栓，但需慎用，尤其年龄超过40岁者。

3、病例分享

病例1：赵女士，43岁，因停经71天于2021年9月入院。既往有2次剖宫产史，2015年行lap卵巢囊肿手术史，2021年7月行脐疝修补术，病人肥胖，妇科检查见宫颈上提于前穹隆，小而质地坚硬，阴道检查暴露困难，手指可以触及。综合分析患者，年龄超过40岁，药物流产禁忌，肥胖且宫颈暴露困难，为保证手术的顺利进行，先给予米非司酮200mg，分2次口服，第二天在麻醉下进行人工流产术，术中牵拉出宫颈，此时宫颈已经变软，术中放置快速宫颈扩张棒，超声引导下手术成功，宫腔深度13cm，并为其术中放置曼月乐环。

病例2：刘女士，37岁，G0P0，孕19周，边缘性胎盘低置状态，要求终止妊娠。完善评估后，先给予米非司酮200mg口服后，行利凡诺羊膜腔内注射引产，72小时内仅有轻微腹痛，宫颈质地坚硬，宫口未开，中期引产术失败。排除感染后进行二次利凡诺羊膜腔内注射，虽出现规律性宫缩，但宫颈依然铁一样坚硬，且超过一天仍无临产症状，患者消耗严重，故给予肌肉注射杜冷丁100mg，大约12小时后查宫颈展平开大3cm。因患者胎盘位置低，因此在第二次利凡诺过程中因阴道出血多行了子宫动脉介入栓塞术。胎儿排出后胎盘粘连行清宫术。

病例3（10年前的病例）：李女士，24岁，19岁自然分娩一子，因家庭暴力离家出走，去南方打工，此期间更换过3个男朋友；发现停经并伴有阴道出血在当地以“早孕、先兆流产”就诊，检查发现宫颈菜花样组织，活检病理为宫颈浸润癌，在当地行人工流产后，转来我院继治疗宫颈癌。

三、合并子宫体良性疾病的妊娠终止

1、妊娠终止前的准备工作

临床常见的子宫体良性疾病有子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜非不典型增生。手术前要详尽的进行评估：（1）重点询问相关症状（痛经、月经异常等）和手术史（既往宫腔操作史及子宫疾病相关手术方式、切口部位、切除病灶深入肌层的深度、手术距今时间等）、有条件的一定要索要上次的手术记录；（2）妇科内诊主要了解子宫的大小、活动度、是否变形及过度倾曲，注意宫颈能否正常暴露；（3）有子宫肌瘤剔除术或子宫腺肌病病灶切除术史的患者更要警惕病灶切除部位瘢痕妊娠或罕见的子宫肌壁间妊娠；注意超声指示的胎囊与子宫浆膜层的距离；（4）出现妊娠囊位置低，或胚胎着床部位的子宫肌层薄、绒毛与子宫肌层分界不清、着床部位血流异常丰富等情况时要警惕早期胎盘绒毛植入的发生；（5）如合并子宫内膜息肉，要了解息肉大小、形状以及是否压迫妊娠囊变形；如果超声检查效果不满意，建议行磁共振成像（MRI）。

2、合并子宫体良性疾病的妊娠终止策略

（1）要住院行流产手术；

（2）术中B超引导和/或宫腔观察吸引手术系统的应用，以增加手术中的可视性；

（3）合并胎盘绒毛植入：根据胎盘绒毛植入的深度、范围和血供情况，评估大出血风险，权衡围术期行子宫血管介入治疗或腹腔镜手术/剖腹手术的利弊，选择合适的终止妊娠方式，并评估子宫切除的风险。

（4）只要能够实施终止妊娠手术，就不要在行人工流产术的同时进行肌瘤、腺肌症、腺肌瘤等手术，除非由于肌瘤的阻挡无法实施手术。因为妊娠期盆腔处于充血状态，若终止妊娠手术的同时进行以上手术，手术大出血的风险较大，另外，妊娠期子宫肌瘤会显著增大，一般终止妊娠后，子宫肌瘤会缩小，也许并不符合手术指征。

3、病例分享

任女士，40岁，于2020年8月17日入院。停经75天，19年未进行过体检，超声显示宫内孕10周，IUD下移，子宫肌壁间肌瘤12+cm。予以米非司酮口服后行超声引导下人工流产术+取环术，手术过程顺利。术后第二天拟出院，查房时，病人主诉轻度腿痛，急查下肢超声，提示新发血栓形成，CTPA：新发肺栓塞。给予溶栓治疗18天，病情稳定后出院。

四、合并卵巢肿瘤的妊娠终止

1、临床常见的卵巢肿瘤与处理

（1）卵巢瘤样病变：为育龄期卵巢生理性增大。滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，3个月内多能消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。

（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚亚急性盆腔炎病史。

（3）子宫内膜异位囊肿：常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血。

（4）卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，可在妇科检查发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水，但已是肿瘤晚期。妊娠合并卵巢恶性肿瘤的处理与非妊娠者在原则上并无分别，一旦确定或怀疑为恶性卵巢肿瘤，应尽早施行手术，而不必顾及妊娠的时期。手术时首要的是确定肿瘤的期别，应做冷冻切片的组织学检查，确定肿瘤的病理诊断和类别。

2、注意事项

早期妊娠合并卵巢肿物的手术过程一般没有特殊，主要注意事项如下：（1）手术中注意操作动作温柔，尽量有超声引导，以防卵巢肿物发生蒂扭转；（2）术后注意复查，一般半月、1月各一次复查，监测卵巢肿物的变化，当月经复潮后，大部分生理囊肿会自然消失，如未消失，则需妇科门诊就诊，安排手术；（3）巧克力囊肿者，如囊肿直径未达5cm，可以继续观察。

3、病例分享

刘女士，32岁，停经64天，要求终止妊娠，超声显示宫腔内胎囊1.9cm，左侧附件区

5.9*6.4cm无回声，内可见分隔，隔上有突起，囊壁薄厚不均匀，壁内未见血流信号。本患者在治疗过程中，需详尽的告知患者手术风险，尤其是患者的附件区囊肿可能因流产手术中牵拉宫颈而发生蒂扭转，所以需住院，术后观察一天，一旦出现卵巢囊肿蒂扭转，及时处理。

五、合并生殖道畸形的妊娠终止

双宫颈、双阴道、双子宫、纵膈子宫、不完全子宫纵隔是临床常见的女性生殖道畸形，对于这类需要终止妊娠的患者，若年龄＜40岁，可采用药物流产术，如果行人工流产术，一定要在超声引导下进行。人工流产手术操作为术者右手把持吸引管，由于手术操作的惯性，在实施手术时容易发生右侧宫角损伤甚至穿孔，而左侧宫角容易发生残留，所以在合并有子宫畸形的早孕人工流产时一定更要提高警惕。

六、合并宫腔粘连的妊娠终止

病例：李女士，32岁，胚胎停育，术前准备完毕后，在超声引导下行清宫术，术中发现胎囊位于靠右侧宫角的宫腔内，但吸管无法达到，似乎有一墙阻隔。改为宫腔镜手术，发现宫腔粘连带比较致密，从宫底斜向右侧宫壁，最后经电切粘连带后，吸管顺利吸出胎囊。虽然，孕期不建议做宫腔镜，但对于这种特殊情况，只得用宫腔镜处理，且只是处理宫腔粘连带。

综上所述，妊娠合并妇科疾病的终止妊娠，一定要提高警惕，注意病史的采集，不可忽略妇科查体，同时，超声及MRI的应用对于明确诊断、指导临床治疗有重要意义。治疗前做好风险评估，终止妊娠治疗前，与患者及其家属充分交流，告知相关风险，使其充分知情同意后，选择合适的终止妊娠方法。为防控手术风险，人工流产术前需进行充分的宫颈准备，术中超声监测，必要时可以腹腔镜监测手术。对于有特殊情况的患者，要在具备介入治疗、备血、抢救等条件下实施妊娠终止的手术。总之，妊娠合并妇科疾病的终止妊娠治疗过程中，要始终贯彻医疗安全理念。

本文是妇产医典整理自“第四届(2021)首都医科大学附属北京朝阳医院医联体生育调控知识培训”视频，经刘冠媛教授确认后发布，如需转载请联系我们。

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