首都医科大学附属北京朝阳医院医联体第四届(2021)生育调控知识培训沙龙

近日朝阳医院举办了第四届(2021)首都医科大学附属北京朝阳医院医联体生育调控知识培训，本次培训旨在宣传“预防妇科疾病、保护女性生育健康”的理念。本篇文章我们采访了北京朝阳医院刘冠媛教授，她向我们分享了终止妊娠手术时妇科合并症患者的诊断与注意事项。

终止妊娠手术时常见的妇科合并症有哪些？如何进行诊断？

刘冠媛教授：终止妊娠手术时常见的妇科合并症有以下几种：

阴道炎：在女性进行终止妊娠手术前，均常规在术前查白带常规检查，通过这项检查可以发现病人是否有阴道炎症，会根据患者阴道炎的类型做进一步的治疗，在阴道清洁度达到II度以下再进行手术。

宫颈疾病：在进行终止妊娠手术之前，通过做妇科检查可以发现宫颈炎、宫颈息肉等疾病。但较难通过常规妇科检查发现宫颈病变（宫颈癌前病变、宫颈癌等），通常宫颈病变需要定期做宫颈防癌检查才能发现，但实际上宫颈病变对人工流产手术中的具体操作影响较小。

子宫肌瘤：目前子宫肌瘤的发病率比较高，尤其现在女性压力比较大，子宫肌瘤患病有年轻化的趋势，我们在门诊接诊时遇到过二十多岁的患者，存在7-8cm的子宫肌瘤。临床通过B超检查可以发现女性怀孕是否合并子宫肌瘤，可以根据肌瘤的大小为患者制定流产的方案，根据患者的实际情况选择药物流产或者人工流产负压吸引术。

在进行人工流产手术时，子宫肌瘤的位置可能会影响手术操作，也可能给患者带来一些隐患。突出于子宫浆膜面的浆膜下肌瘤，在为患者进行人工流产手术时，肌瘤对子宫内膜和宫腔影响较小。但长在宫颈上的肌壁间肌瘤会影响人工流产手术的操作，子宫肌瘤会使负压吸引器进入宫颈的通道变狭窄。如果患者子宫肌瘤长得比较大，宫腔会随肌瘤增大而变深，在进行人工流产手术时，一定要有B超监控。并且术中术后可能因为子宫收缩欠佳而发生出血，一定注意加强宫缩处理。

附件肿物：附件肿物分为炎性的和肿瘤性，炎性肿物一般是输卵管积水或炎性包块。卵巢肿瘤中囊性肿瘤大部分是怀孕后激素水平变化引起的，做完流产手术需要定期复查监测，有可能自行消失。若术后一个月此肿物依然存在，则需要进行肿瘤标志物、MRI等检查。卵巢肿瘤的良性和恶性很难进行区分，如果肿瘤比较大，超过5cm就有恶性的可能，则符合手术指征，可能需要进行手术。但是，卵巢肿瘤五公分以上也有可能是生理性的，曾经有过一个病例，患者在等待手术过程中囊肿消失。卵巢是一个比较特殊的器官，每个月会有一次卵泡的发育及排卵，在这个生理过程中有时就会有囊肿的出现。

妇科合并症患者在进行终止妊娠手术时，需要遵循哪些原则？

刘冠媛教授：首先在对于合并宫颈疾病的患者来说：目前阴道镜门诊采用的LEEP手术，术后会导致宫颈瘢痕化，在为患者进行人工流产手术的时，会出现负压吸引器进入宫颈困难的情况，甚至会出现由于宫颈准备不充分，负压吸引器无法进入宫腔造成手术的失败。在病史询问环节，患者可能因认知偏差而出现否认做过宫颈类手术，所以临床医生在接诊时，一定要详细了解患者的宫颈手术史，制定适宜的术前宫颈准备计划。一般人工流产手术前宫颈的准备有以下几种方法：米非司酮口服软化宫颈、小于40周岁的术前也可以用卡孕栓、还可以用宫颈扩张棒，这些都是相对比较安全的方法。

子宫肌瘤：子宫肌瘤在怀孕后会迅速变大，怀孕前3-4cm的没有手术指征的肌瘤，可能会在怀孕后迅速增大至7cm。患者在怀孕后盆腔和子宫都处于充血状态，在激素刺激下肌瘤会和子宫一起增大，这时不适合做子宫肌瘤手术，因为容易引起子宫出血，还可能切掉的是没有手术指征的肌瘤。比如患者四十多岁处于围绝经期，做完人工流产手术后肌瘤可能后变小，后续进入围绝经期也就不需进行手术。但如果肌瘤位于宫颈，进行人工流产时阻碍了负压吸引器的进入，则需要术中进行肌瘤剔除。一般来说这种位置的宫颈肌瘤或粘膜下的肌瘤，手术操作相对简单、的创面也比较小，宫颈肌瘤术中用电刀等止血效果也较好，当然需要根据手术具体情况来进行选择。

卵巢良恶性肿瘤：卵巢伴随的肿物有可能是怀孕引起的生理性肿物，做完人工流产手术终止妊娠后，如果卵巢肿物是生理性则会逐渐消失。但在围手术期也存在一定风险，因进行人工流产手术时，随着子宫的活动有可能牵引囊肿发生扭转，但由于流产手术中患者处于全麻状态，很难立即能发现扭转的发生，所以术后在巡查病人时，要注意患者是否出现痉挛性的疼痛等主诉。

一般大部分的生理性的卵巢囊肿在做完终止妊娠手术后第一次月经复潮后基本上就能消失，但像卵巢巧克力囊肿为子宫内膜异位囊肿，其消失的可能性较小，在患者怀孕过程中巧克力囊肿可能会变小，但当患者恢复正常月经后又有可能增大，这就需要后续遵循相应的治疗原则。巧克力囊肿的手术应选恰当的时机，最好在患者有生育计划后再进行手术，术后使用GnRH-a，停药后短时间内比较容易怀孕。

在孕早期和孕中期时临床医生很难判断卵巢肿物是良性还是恶性，早孕时卵巢本身就有一些生理性的肿物像黄素囊肿增大。因此，需要了解患者的病史，如果患者怀孕前就有卵巢肿瘤那后续就需要进行监测，因为患者随着怀孕时激素水平的变化，卵巢本身也会增大。如果是卵巢恶性肿瘤只能靠肿瘤标志物，监测产前超声时如果囊肿逐步增大，血运丰富，临床医生才能去评估卵巢肿物的性质，有时发现已经为孕中期。

所以，女性在备孕时，应对自己的健康状况有所了解。如果卵巢上存在实性肿物，有可能是黄体这属于生理性现象，还有可能是畸胎瘤，畸胎瘤大多数都是良性的。但只要是实性的肿瘤应该高度重视，如果高度怀疑有异常时建议先进行治疗。怀孕后实性的肿瘤也会随着妊娠激素水平而增大，而不断增大的子宫会挤压卵巢，有可能使其发生扭转。卵巢扭转是常见的妇科急腹症，在进行急腹症的紧急治疗时有可能会对子宫里的胎儿的生存造成威胁。

在终止妊娠之后，妇科合并症患者如果还有生育计划需要注意哪些事？

刘冠媛教授：这需要根据患者的具体情况来看，像阴道、宫颈的合并症，根据患者具体情况进行诊治。合并子宫肌瘤的患者如果要备孕，就涉及到患者的年龄问题，如果患者三十八九岁，肌瘤在5-6cm左右，就非常尴尬：是先处理肌瘤再备孕，还是先备孕再处理肌瘤。切掉肌瘤会造成瘢痕子宫，如果患者术后很快备孕，在怀孕过程中子宫破裂的可能性会增加。如果不进行干预，患者在怀孕过程中子宫肌瘤会变大，也有可能出现子宫肌瘤红色变性的情况而增加流产的机会。

所以，我们呼吁广大女性朋友，如果想要孩子一定在合适的年龄生育，最适合生育的年龄是23岁到32岁，一定抓住生育黄金时间。这时间段女性年轻、身体比较健康，器官还没有被磨损，发生器质性病变的几率也比较低，整个孕期也容易平顺。

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