山东省第一次子宫内膜异位症学术研讨会

子宫腺肌病是育龄妇女的常见病，其引起的症状包括月经过多、严重痛经和不孕等，对患者身心健康造成严重的影响。其疾病表现多样复杂，累及范围和严重程度迥异。本文是对山东省立医院魏增涛教授在“山东省第一次子宫内膜异位症学术研讨会”上学术演讲视频整理而成，以“子宫腺肌病的分层管理”为主题，针对子宫腺肌病的诊治管理要点和临床困惑，从中国发病基本情况、诊断和分层管理三方面进行阐述

一、中国子宫腺肌症基本情况

根据国外研究报道，子宫腺肌病的整体发病率为0.79%，36-55岁为高发期，其中41-45岁年龄段达到高峰，年患病率为1.54%。我国国内目前缺少大型流行病学研究，但有研究报道其发病率为7%-23%。由此可见，我国子宫腺肌病的发病形势十分严峻，且发病形势还在加剧过程中，这可能与我国目前许多女性的晚婚晚育、不婚不育现状相关。

子宫腺肌病的治疗方式经历了一百多年的漫长演变过程，已从以前的子宫切除，演变为现如今的避免子宫切除。早在1822年子宫切除就已经用于子宫腺肌病的治疗，到1860年，组织学病理诊断对疾病进行描述，随着科技的进展，到1952年，保守性手术登上历史舞台，历史推进至90年代，1991年GnRH-a治疗不仅使许多患者避免了手术，并使治疗效果得到改善，1997年，国外曼月乐开始上市，保守治疗效果进一步提升且费用降低，1999年，介入技术开始用于巨大型子宫腺肌病的治疗，而从2014-2020这六年间，随着微创技术的提高，局部病灶切除结合药物治疗，使许多不能生育的患者完成了生育愿望。

虽然，技术的进步使子宫腺肌病的治疗效果不断得以改善，但目前子宫腺肌病仍然是导致子宫切除的重要原因。据报道我国每年的子宫切除手术数量在280万例左右，根据国外文献，子宫腺肌病患者在子宫切除患者中最高报道数据占比在20%-30%。所以，早期诊断、控制病情进展、避免疾病影响生育、避免子宫切除是妇科医生目前面临巨大挑战。

二、子宫腺肌症分层管理-诊断方法

分层管理是针对子宫腺肌病患者的管理模式，其基础是准确的临床诊断和病情评估。因此，临床需要加强诊断技术的应用，为子宫腺肌病进行分层、优化治疗。

1.病史采集

临床上依靠病史和临床表现多能对子宫腺肌症作出初步诊断。病史包括患者的年龄、妊娠和分娩史、有无宫腔操作史、慢性子宫内膜炎史等，临床表现包括进行性加重的痛经、月经过多和经期延长、不孕，妇科检查常可触及子宫增大，呈球形，或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更明显。得出初步诊断后，可先给予药物治疗，缓解症状、控制病情，改善和保护患者的生育力，使患者更大程度的获益。对于不孕的子宫腺肌病患者，临床症状和生育要求可直接影响治疗选择。

2.辅助检查

辅助检查在子宫腺肌病的诊断中十分重要，包括CA125、超声、MRI和CT。CA125作为辅助临床诊断方法，在临床上并不常用，其特异性不高，监测临床疗效有一定的价值。常用的辅助检查是影像学检查，超声检查尤其是经阴道超声，可直接作出腺肌病的临床诊断，诊断正确率＞80%，但主观性强，对病灶位置及分布的评估准确性相对较差，虽然不是最佳的辅助检查方法，但其价格便宜，可观测病灶区域血流，是临床最普及、利用率最高的影像学检查方法。CT与MRI是诊断准确率较高的影像学检查方法。MRI的可观性强，诊断准确率较高（＞85%），能够准确评估病灶位置及分布，可以区别子宫肌瘤和子宫腺肌病。CT与MRI三维重建技术融合，可清晰观察病灶大小、位置及具体分布。

（1）超声检查

超声检查（尤其是经阴道）可直接作出子宫腺肌病的临床诊断，诊断正确率＞80%。经阴道超声（TVS）的优势包括：比经腹超声对病灶的分辨率更高、更敏锐；敏感性约84.0%，特异性约91.9%；因其准确性高、检查价格便宜、临床普及性广的优势已经成为子宫腺肌病的一线诊断方法；超声可为腺肌病提供分型，分为弥漫性和局灶性，其中弥漫性临床最常见，局灶性包括子宫腺肌瘤、子宫囊性腺肌病。

（2）MRI

MRI检查客观性更强，诊断准确率＞85%，是目前对子宫腺肌病诊断率最高的方法，同时可对病灶的位置及分布进行准确评估，增强T2血管加权成像（ESWAN）是MRI成像的一种新技术，对于疗效评估具有一定的临床价值。MRI分型是Kishi等按MRI病灶的分布范围与位置的分型法，可为手术方式的选择提供指导，共分为四型，Ⅰ型为内生型，Ⅱ型为外生型，Ⅲ型为局灶型（腺肌瘤与囊性AM），Ⅳ型为混合型。MRI子宫结合带即子宫内膜与肌层交界结合处厚度，若大于12mm，则即可作出临床诊断，且对早期诊断非常有帮助。但是，超声检查仍然是子宫腺肌病首选的影像检查方式，MRI并非首选。

（3）子宫三维成像

目前，子宫三维重建数字化模型是一种CT与MRI融合的新技术，可清晰观察病灶大小、位置以及具体分布，但这种技术对CT、MRI的要求高，仅少数医院开展，普及率低。对早期未婚未育的青少年型子宫腺肌病、不孕且反复IVF失败怀疑为子宫腺肌病的患者，可选择子宫三维重建数字化模型检查，它是目前诊断准确率最高的技术，可能高达90%以上。

三、子宫腺肌症分层管理具体实施方法

在子宫腺肌病患者精准诊断基础上，结合患者的年龄、临床症状以及生育要求等，可对子宫腺肌病患者进行分层管理，主要目的是优化临床治疗方案，最终达到个体化治疗。具体治疗流程如下图，先根据有无生育要求进行分流。

1.近期无生育要求

对于近期无生育要求患者，针对症状进行治疗即可。月经过多、痛经者，症状治疗即可。近期无生育要求且无临床症状或病灶轻微的患者，可考虑期待治疗。但如果可以，应指导患者早日妊娠，毕竟怀孕是治疗子宫腺肌病最佳的方法。近期无生育要求但合并临床症状（痛经和/或月经过多）者，要根据其年龄分层，采取不同的治疗方案。

（1）育龄期患者的治疗方法

药物治疗：①子宫＜孕8周，直接或GnRH-a预处理后防治LNG-IUS；②子宫＞孕8周，GnRH-a预处理后放置LNG-IUS；③口服避孕药（年龄＞40岁，慎重长期使用口服避孕药）；④口服孕激素（地诺孕素，月经过多者经GnRH-a处理后使用）；⑤GnRH-a（治疗时间不长）

非手术病灶去除术：包括子宫动脉栓塞术（年龄较大者）和高强度聚焦超声，高强度聚焦超声是种超微创治疗方法。

手术病灶切除术：对于局灶性病变患者，药物治疗和非手术病灶去除均无效的情况下，可选择手术病灶切除术，术后可放置LNG-IUS。

（2）青春期患者的治疗方法

青少年子宫腺肌病患者除了出现临床症状需要处理外，最关心的是患者的未来生育问题，因而患者的子宫大小与病变严重程度是青少年子宫腺肌病治疗的关键。子宫＜孕8周者，可选择避孕药长期治疗，避孕药无效或禁忌者，可在宫腔镜下放置LNG-IUS，但必须征求患者和家属的同意，放置过程中，处女摸破裂要及时修补。孕8周＜子宫＜孕3月者，若年龄＞16岁，可在GnRH-a预处理后放置LNG-IUS，不适合放置LNG-IUS的患者，则长期口服避孕药。子宫＞孕3月者，手术切除病灶后药物长期管理。

2.近期有生育要求

近期有生育要求的子宫腺肌病患者，根据患者的不同情况，进行分层治疗。

合并不孕者，首选GnRH-a治疗后再行辅助生殖技术。若GnRH-a治疗子宫体积不缩小或子宫较大且为局灶性病灶（如子宫腺肌瘤）或排除其他原因后辅助生殖技术多次失败时，可手术切除病灶后再行辅助生殖技术。若卵巢功能评估不理想，年龄较大，尤其是年龄＞40岁的患者，子宫较大估计需要较长时间治疗时，要先取卵冻胚，再行子宫腺肌症的治疗。

即刻要求生育者，若年轻无症状或症状轻微且子宫大小正常或接近正常，孕前3个月GnRH-a预处理后，直接指导受孕或辅助生殖技术助孕；若年龄＞35岁合并子宫较大，GnRH-a预处理后行辅助生殖技术，若不愿意行辅助生殖助孕，GnRH-a预处理3-6个月后指导受孕；若子宫较大，卵巢功能评估不理想，建议先取卵，然后GnRH-a治疗，再行辅助生殖技术助孕。

3.辅助生殖前预处理的探索

目前，文献支持在选择辅助生殖助孕前进行GnRH-a、保守手术或LNG-IUS干预，这三种治疗预处理方法均可改善辅助生殖技术结局，提高胚胎种植率，提高临床妊娠率，提高持续妊娠率，改善子宫内膜容受性。

4.子宫腺肌病患者的长期管理

子宫腺肌病患者的长期管理包括药物管理和随访管理。药物管理就是通过长期药物治疗抑制疾病复发、控制病情进展，常用的药物有口服短效避孕药、地诺孕素等，包括子宫腺肌病手术病灶切除术后的药物管理和子宫腺肌病非手术病灶去除技术治疗后的药物管理两方面。随访管理是子宫腺肌病长期管理的重要方面，任何子宫腺肌病患者手术病灶切除和非手术病灶去除技术治疗后均应进行严密的随访，以确保子宫腺肌病治疗的疗效。子宫腺肌病患者的长期管理模式（如下图）：

（1）药物管理

①子宫腺肌病患者手术病灶切除术后的药物管理术后可直接给予GnRH-a治疗6个月，然后根据近期有无生育要求选择合适的治疗方法。

近期有生育要求者：若是局灶性子宫腺肌病，停药后直接辅助生殖技术助孕或自然受孕；若是弥漫性子宫腺肌病，治疗后放置LNG-IUS或口服避孕药术后1年以上取出LNG-IUS或停用口服避孕药后直接辅助生殖技术助孕或自然受孕。

近期无生育要求者：停药后放置LNG-IUS或口服避孕药，以获得长期治疗；若是局灶性子宫腺肌病，术后GnRH-a治疗3-6个月后，放置LNG-IUS长期维持治疗。

②子宫腺肌病非手术病灶切除技术（内膜去除术、动脉栓塞术、超声聚焦）治疗后的药物管理根据患者近期有无生育要求选择合适的治疗方法。

近期有生育要求者：如果采用的是动脉栓塞术，术后6个月可行辅助生殖技术助孕或自然妊娠；如果采取的是超声聚焦，GnRH-a治疗3个月后辅助生殖技术助孕或自然受孕。

近期无生育要求者：如果采取的是内膜去除术或动脉栓塞术，术后LNG-IUS或口服发避孕药或地诺孕素长期管理；如果采取的是超声聚焦，GnRH-a治疗后采用置LNG-IUS或口服发避孕药或地诺孕素长期管理。

（2）随访管理

子宫腺肌病患者的术后随访管理包括以下方面：术后3个月，每月专科门诊随访一次，以了解患者恢复情况、药物疗效和不良反应；术后6个月，每3个月进行一次随访；术后6-12个月，每6个月进行一次随访；术后12月后，每年随访一次，获得长期管理以巩固疗效。

四、总结

对于子宫腺肌病患者，要依据患者的病史、症状、体征、辅助检查对其病情进行准确判断后，根据患者的年龄、有无生育要求，选择药物、手术或微无创手术等方式进行分层管理，下表为子宫腺肌病治疗管理基本模式，包括治疗方式、适应症和注意事项、副作用。

本文是妇产医典整理自山东省第一次子宫内膜异位症学术研讨会会议视频，经魏增涛教授确认后发布，如需转载请联系我们。

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