冠心病术中室上速怎么办？

冠心病术中室上速必须遵循“强力扩冠供氧、严密控制耗氧、稳妥药物复律”的抢救原则。短答案是重点在于打破心肌供氧与耗氧的恶劣剪刀差，通过高流量纯氧、精准扩冠和特异性减速药物，全力保护脆弱的冠状动脉。

对于本身就患有冠心病的患者来说，手术室里的阵发性室上速无疑是一场巨大的灾难。冠心病意味着患者给心脏自己供血的管道（冠状动脉）本来就存在狭窄或硬化，平时勉强够用。而室上速发作时，心跳骤然飙升到每分钟一百六十次以上，心脏像个疯狂的打桩机。这不仅让留给冠状动脉灌注血液的时间发生了断崖式下跌，还让心肌的耗氧量呈指数级暴增。这种“要得更多、给得更少”的极端冲突，极易瞬间引爆急性心肌梗死。麻醉医生必须像走钢丝一样，极其精细地调整用药。

第一个核心操作是“将供氧端推向极限”。一旦监护仪上出现室上速波形，麻醉医生首先会切断呼吸机的普通空气混合模式，直接切换为百分之百的纯氧吸入，并在条件允许下调高气道压力。这样做的目的是让肺泡里的氧气压力瞬间翻倍，迫使更多的氧气物理溶解在血浆里。同时，通过另一条静脉通路，微量泵注具有特异性扩张冠状动脉作用的血管活性药物。这种药物能让狭窄的冠脉管腔尽最大可能舒张开来，让仅剩的、由于心速过快而极其短暂的血流，能够携带高浓度的氧气物资艰难挤进心肌细胞，全力为心肌解渴。

第二个核心操作是“精细使用不抑制心肌的控速药物”。普通患者发作室上速，麻醉医生可以用一些强力的切断通道药物。但对于冠心病患者，很多传统的抗心律失常药物具有明显的抑制心肌收缩力、导致血压进一步塌方的副作用。一旦血压塌方，推动血液进入冠脉的动力（灌注压）就彻底没了。因此，麻醉医生需要选用那些对心肌收缩力几乎没有物理抑制，却能高度选择性减慢房室结传导、让心率稳步降下来的短效特异性药物。药液必须通过微量泵极其缓慢、均匀地滴入体内，死死盯住心电图波形，绝不允许出现心率和血压的剧烈过山车式震荡。

第三个核心操作是“全过程的心肌缺血追踪与保护”。在抢救室上速的同时，麻醉医生要连续不断地追踪监护仪上心电图的ST段走势。如果发现ST段持续压低或者T波倒置加深，说明心肌已经开始发出无声的坏死呼救。此时，除了控速，还必须同步加用改善心肌能量代谢、清除自由基的特殊药物，在电风暴中为老化的心肌撑起一把坚固的物理保护伞。如果药物控速失败且缺血持续恶化，同样要果断联合同步电复律，绝不让室上速拖延成致命的心肌梗死。