心衰患者术中室上速升压复律有哪些注意事项？

心衰患者术中室上速升压复律有三大核心注意事项：升压时严禁使用大幅增加心脏前后负荷的药物以防急性肺水肿；复律时首选安全性高、对心肌抑制极轻的药物或果断实施电复律；全过程必须实施严密的侵入性循环监测与液体容量精细管理。

心力衰竭（心衰）患者的心脏，本身就已经像是一辆破旧不堪、勉强前行的老旧马车。当他们在手术麻醉期间不幸突发阵发性室上速时，局面会变得异常凶险。一方面，过快的心率会彻底压垮原本就孱弱的心泵功能，迅速诱发急性心力衰竭和心源性休克；另一方面，在治疗室上速并尝试升压和复律的过程中，心衰患者脆弱的心脏对药物的耐受度极低。麻醉医生在处理时，每一步操作都必须小心翼翼，如同在薄冰上行走。

第一大注意事项，是“升压药物选择的极度挑剔”。由于室上速往往伴随着低血压，我们需要提升血压来维持大脑和肾脏的灌注。但是对于心衰患者，我们绝对不能使用那些会引起全身微血管剧烈收缩、或者大幅度增加回心血量的传统强力升压药。因为血管缩得太紧，心衰的心脏在把血往外推的时候就会遇到巨大的阻力（后负荷增加）；而回心血量突然变多，又会把本就无力虚弱的心室彻底撑满（前负荷增加）。这两种情况都会直接把患者推入急性肺水肿的深渊。我们必须选择那些能够精细平衡血管阻力、同时对心肌收缩力有适度温和支持的特异性血管活性药物，通过微量泵按微克级别小心调控。

第二大注意事项，是“复律手段的权衡与果断”。普通患者发生室上速时，有很多种控速药物可以选择。但是许多抗心律失常药物都具有明显的“负性肌力作用”，通俗地说，就是它们在让心跳慢下来的同时，会顺便把心肌的收缩力也给狠狠地压制住。这对于心衰患者来说是致命的。因此，在药物复律时，麻醉医生必须严格筛选那些对心肌收缩力几乎没有抑制作用、安全性极高的特异性房室结阻断药物。更重要的是，如果患者的循环状态在几分钟内无法通过用药扭转，绝对不要在药物治疗上反复纠缠，应当果断调来除颤仪进行低能量的同步电复律。电复律虽然看起来动静大，但它不依赖药物代谢，对心肌收缩力的伤害反而最小。

第三大注意事项，是“硬核监测下的液体精细管控”。心衰患者的液体管理容错率极低，多输五十毫升液体可能就会引发心衰，少输五十毫升又会导致血压塌方。在整个升压和复律的过程中，麻醉医生必须提前建立有创动脉血压监测和中心静脉导管，甚至使用高级的血流动力学监测仪。实时盯着每搏输出量变异度等硬核指标，把输液速度精细控制到每分钟几滴。在精准的数字导航下，一边维持血压，一边终止室上速，才能把心衰患者安全地带出手术室。