冠心病患者术中室上速如何保护冠脉血流？

保护冠脉血流的核心方案是“稳压减耗、靶向控速”：必须立刻给予高浓度吸氧并使用特异性药物快速终止室上速，同时运用外周血管活性药物将舒张压维持在较高水平，确保冠状动脉有足够的灌注压力。

冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）患者的冠脉管腔本就存在固定性的狭窄，他们对缺血的耐受力极低。术中突发室上速，就像是将一辆本就发动机带病的汽车推上了超速赛道。作为麻醉医生，此时的调控目标非常具有权威性和特异性：不仅要让心率慢下来，更要在整个变动过程中死死守住冠状动脉的血流底线，防止发生大面积心肌梗死。我们的床旁管理通常围绕以下三个要点展开。

第一，死守“舒张压”这条冠脉灌注的生命线。冠状动脉的血流动力学高度依赖于主动脉的舒张压（也就是平时说的低压）。室上速发作时，由于心输出量下降，血压通常会连带下滑。如果低压跌得太厉害，血液就根本没有力气挤进狭窄的冠状动脉管腔。因此，麻醉医生在复律的同时，会精准泵入主要作用于外周血管的药物，把外周阻力适当撑起来，重点把舒张压维持在一个相对结实的水平。这种“人工制造的高灌注压”，能强行把血液推过冠脉狭窄的病变部位，保证心肌的基本供血。

第二，变“全面兴奋”为“选择性心率阻断”。在选择复律用药时，冠心病患者经不起任何具有心脏兴奋副作用的药物折腾。麻醉医生会严密避开那些可能引起血管痉挛或者增加心肌收缩力的二线药物，而是选择那些纯粹阻断房室结折返、对心肌收缩力几乎没有抑制作用，且能稍微扩张冠状动脉的特异性短效静脉制剂。这种药物能够像精准降落的伞兵一样，只拆除异常的电传导桥梁，让心率在最短的时间内从狂飙降到沉稳，从而迅速拉长心脏的舒张时间，让冠脉血流重新恢复饱满。

第三，实施高级的“心肌后勤保障”。除了药物和血压的调控，后勤支持必须做到极致。我们会将鼻导管吸氧立刻升级为高流量的面罩纯氧吸入，甚至在必要时调整呼吸机参数进行轻度的过度通气，提高血液中血氧饱和度。同时，麻醉医生会通过有创动脉置管连续分析每一次心跳的波形，并密切追踪心电图上每一个导联的ST段微小变化。只要发现缺血加重的苗头，就会联合使用能够扩张冠状动脉、减轻心脏前后负荷的微量泵注药物，多管齐下地在室上速的风暴中为冠脉血流撑起一把坚固的保护伞。