儿童抽动障碍共患注意缺陷多动障碍~最新指南划重点

抽动障碍（TD）和注意缺陷多动障碍（ADHD）作为儿童期较为常见的神经发育障碍性疾病，二者共病现象普遍，会对患儿的社会功能以及长期预后状况产生明显影响。鉴于这一情况，中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组特组织业内相关专家，运用德尔菲法制订了《儿童抽动障碍共患注意缺陷多动障碍诊断与治疗专家共识（2025）》。该共识内容涉及流行病学、发病机制、临床特征、评估方法以及干预策略等多个方面。本文将围绕该共识中提出的临床问题和推荐意见展开详细论述。

临床问题1：TD共患ADHD的流行病学特征

TD通常在儿童期（5-10岁）发病，发病时的表现为运动抽动或者发声抽动，其起病时间相较于ADHD更晚。需要特别关注的是，TD患者中注意缺陷多动障碍（ADHD）的共病率处于25%-70%的高水平。

推荐意见1：儿童TD患者中ADHD共患率为25％～70％，男性患儿风险高于女性患儿（共识度95％）。

临床问题2：TD共患ADHD的神经生物学机制

遗传因素、感染、神经炎症与免疫因素以及环境因素之间相互交织、共同作用，参与了抽动障碍（TD）共患注意缺陷多动障碍（ADHD）的发病过程。

推荐意见2：TD与ADHD的共病机制涉及多个风险基因叠加、感染、神经炎症与免疫及环境因素交互作用，导致皮质-纹状体-丘脑-皮质（cortico-striato-thalamo-cortical，CSTC）环路内神经递质（如多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸）功能紊乱，抑制-兴奋功能失衡（共识度97%）。

临床问题3：TD共患ADHD的临床特征

TD共患ADHD的患者，其临床症状与功能障碍的程度更为严重。这类个体呈现出明显的认知缺陷、行为紊乱以及心理社会功能受损情况，相较于仅患有ADHD的患者，这些表现更为突出。

推荐意见3：一些家长或临床医师可能更多地关注抽动现象，而忽视了共患ADHD的可能。ADHD症状出现时间早于TD症状的病例，其多动／冲动行为可能掩盖或加重抽动症状，而TD症状出现时间先于ADHD症状的病例，其抽动症状也可放大ADHD相关执行功能损害。共病患儿兼有TD和ADHD的临床表现，并较单纯TD或ADHD患者有其特殊性：

（１）同时具备TD和ADHD临床表现；

（２）症状出现时间：ADHD核心症状（注意力不集中、多动、冲动）出现时间常早于抽动症状；

（３）更易合并焦虑障碍、强迫障碍及社会适应困难；

（４）至青春期，共病患者其TD或ADHD症状缓解率显著低于单纯TD或ADHD患者（共识度98％）。

临床问题４：TD共患ADHD的早期识别与诊断

当下，TD和ADHD在诊断方面尚缺乏具有特异性的诊断指标，临床上主要运用临床描述性诊断方式来进行判断。

推荐意见４：早期识别、早期诊断、早期干预对提高TD共患ADHD患者的社会功能，改善TD患者的预后至关重要。建议对存在学业困难或伴有注意缺陷、多动或冲动行为问题的６岁以上TD患儿，应尽早启动ADHD相关临床筛查和评估，并在全面临床访谈和心理行为评估基础上进行ADHD诊断与鉴别诊断。推荐“家校医（家庭-学校-医院结合）”联动监测模式，推动家长、教师、临床医师共同参与TD和ADHD行为监测，以便早期识别共病患儿，并将共病患儿推介至有开展“TD规范化门诊”的医疗机构或开展TD专病门诊的专科医师进行进一步明确诊断（共识度100％）。

推荐意见５：TD共患ADHD患者需同时满足TD与ADHD临床诊断标准，依据患儿病史、躯体和精神检查以及相关辅助检查进行共病的诊断及鉴别诊断。TD和ADHD具体诊断标准建议参照《国际疾病分类》第11版（ICD-11）、美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版修订版）》（DSM-5-TR）、《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）中TD和ADHD的诊断标准。目前临床上以DSM-5-TR中的TD和ADHD诊断标准最为常用。当患者的行为分别达到TD和ADHD的诊断标准时，方能诊断TD共患ADHD（共识度98%）。

推荐意见6：精神行为学量表评估有助于快速评估共病患者病情、社会功能及疾病严重程度。TS综合量表可用于TD行为特征、严重度及社会功能的评估，其中以耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）最为常用。ADHD精神行为学评估量表，包括ADHD诊断量表父母版、Swanson，NolanandPelham父母及教师评定量表（Swanson，NolanandPelhamratingscales-Ⅳ，SNAP-Ⅳ）、Weiss功能缺陷评定量表（Weissfunctionalimpairmentratingscales，WFIRS）、Conners量表、困难儿童问卷调查（QCD），有助于帮助ADHD诊断评估以及部分共患有关学习及社交功能的其他情况的识别和评估（共识度98%）。

临床问题５：TD共患ADHD的鉴别诊断

原发性TD（抽动障碍）的症状在表现上容易和其他疾病相混淆，在临床实际诊疗过程中，出现误诊的情况并不少见，尤其是在TD发病的早期阶段或者症状较为轻微的时候。临床医生需要将原发性TD与多种情况进行鉴别诊断。

推荐意见７：诊断TD共患ADHD，需排除功能性抽动样行为（FTLBS），同时需与继发于其他疾病或心因性因素导致的类抽动或ADHD样表现的疾病相鉴别，如风湿性舞蹈病、发作性运动诱发性运动障碍、癫痫、药物源性锥体外系反应等（共识度98%）。

临床问题６：TD共患ADHD的治疗目标与原则

TD（抽动障碍）与ADHD（注意缺陷多动障碍）共病的治疗，要以多维度评估作为基础。在干预时，应优先处理对患者社会功能影响最为严重的症状。倘若TD与ADHD的症状均对患儿的社会功能产生了显著影响，那么就需要同时开展治疗。

推荐意见8：TD共患ADHD的治疗目标是缓解核心症状，最大限度减少功能损害，提高生活质量以及学习和社交能力。治疗前应进行多维度的医学评估，明确抽动与ADHD症状的严重程度及对社会功能的影响程度、评估是否并存其他共病，优先干预对患者社会功能影响严重的症状，并同步处理其他共病（如对立违抗障碍、焦虑障碍、强迫障碍等）（共识度100％）。

推荐意见9：总体治疗原则是首先治疗对社会功能影响最大的症状。４岁以下TD共患ADHD患儿原则上不推荐药物治疗，以心理教育和基于疾病的父母行为干预为主；４～６岁TD共患ADHD患儿原则上以非药物治疗为主，不推荐药物治疗或仅在症状造成多方面显著不良影响时才建议谨慎选择药物治疗；６岁以上TD共患ADHD患儿建议药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以较低用药剂量达到最佳疗效（共识度97％）。

临床问题７：TD共患ADHD的非药物治疗策略

PTBM（亲子互动治疗）和CBIT（全面行为干预疗法）在ADHD（注意缺陷多动障碍）与TD（抽动障碍）患者的治疗中均展现出良好疗效，且已获得相关循证医学证据的支持。

PTBM是学龄前ADHD儿童的首选治疗手段，同时被强烈推荐应用于接受其他药物治疗的ADHD患者。

CBIT则被视为治疗TD循证等级最高的行为干预疗法，可有效缓解抽动症状。目前普遍认为，CBIT适用于8岁及以上的TD患者；对于年幼儿童，CBIT可能也具有一定疗效，但相关证据尚不充分。

推荐意见10：TD共患ADHD的非药物治疗以心理教育和认知行为干预治疗为主。建议所有共病患儿及家庭都应接受基于疾病相关的心理教育。认知行为干预治疗，如父母行为管理培训（PTBM）适合于各年龄段TD共患ADHD患者，学龄期以上患者可以联合抽动综合行为干预（CBIT）（共识度98％）。

临床问题8：TD共患ADHD的药物治疗策略

针对TD共患ADHD的情况，应依据共病的病情严重程度开展规范化且个体化的综合治疗。TD与ADHD的病情严重程度均划分为轻度、中度、重度三个等级。其中，轻度表现为症状轻微，对患儿的日常生活、学习或社交活动等功能未产生明显影响；中度的患者症状相对较重，对患儿的日常生活、学习或社交活动等功能造成了一定程度的影响；重度则是指症状严重，对患儿的日常生活、学习或社交活动等功能产生了显著影响。

推荐意见11：轻度TD共患ADHD建议采用基于TD或ADHD的心理教育、PTBM相结合的方式进行干预；中度和重度TD共患ADHD推荐在心理教育的基础上采用针对性的行为治疗方法，如CBIT或ADHD执行功能训练或采用药物治疗。用于控制抽动症状的药物，如阿立哌唑、硫必利、可乐定透皮贴片、中成药（如菖麻熄风片、芍麻止痉颗粒、九味熄风颗粒）等，治疗ADHD药物如托莫西汀、哌甲酯、可乐定、胍法辛等（共识度9７％）。

推荐意见12：若TD和ADHD症状均需使用药物干预时，推荐首选兼顾TD和ADHD的单药治疗，如中枢性α2肾上腺受体激动剂（如可乐定、胍法辛），或中成药（如菖麻熄风片、芍麻止痉颗粒、九味熄风颗粒）。其次，可以选择分别针对TD或ADHD症状的药物联合治疗，即用于控制抽动症状的药物联合治疗ADHD药物治疗。如需使用中枢兴奋剂（如哌甲酯）治疗ADHD，推荐降低给药剂量（如采用1／4～1／2常规治疗剂量的哌甲酯），避免大剂量使用中枢兴奋剂治疗，以免可能诱发或加重抽动症状（共识度93％）。

推荐意见13：治疗期间应密切监测患儿临床表现、社会功能状况、药物疗效及药物相互作用、不良反应事件，进行个体化治疗方案调整（共识度100％）。

临床问题9：TD共患ADHD的停药时机及减停方法

TD（抽动障碍）的药物治疗并非一蹴而就，而是分阶段有序推进的。在实施药物治疗后，患者的共病症状会得到显著改善，同时随着患儿认知行为能力的逐步提高，对于TD共患ADHD患者的治疗，必须采取个体化的方案。

推荐意见14：当患儿症状完全缓解1～2年，在慎重评估TD和ADHD症状缓解情况、社会功能影响程度后，可谨慎尝试减停相关治疗药物（共识度90％）。

推荐意见15：减停治疗药物时，应分别评估共病患者TD和ADHD症状，仔细判断哪些症状造成社会功能受影响及影响程度。依据TD或ADHD症状缓解和社会功能恢复情况，尝试减停相应的药物治疗。无论减停何种治疗药物，停药均应循序渐进，一种一种逐步减停，停药期通常需要1～3个月以上。如减药期间症状反复，需重新评估药物治疗与症状反复之间的关联性，决定是否恢复治疗剂量（共识度97％）。

临床问题12：多病共存TD患者的临床诊疗及管理

TD共患ADHD的患者很容易引发抑制控制方面的障碍。同时，这类患者还常伴有焦虑障碍、强迫障碍，且对立违抗障碍、冲动性攻击行为以及破坏性行为的发生率也较高。

推荐意见19：TD共患ADHD患者较单纯TD患者更易共患其他精神行为障碍，导致多病共存现象，影响疾病预后。对多病共存患者，应建立多学科联合诊疗团队（如神经科、发育行为科、精神科、医学心理科、中医科／中西医结合科等），以制定针对性的个体化综合治疗计划（共识度98％）。

临床问题13：TD共病ADHD的预后

ADHD症状的严重程度是影响TS（抽动综合征，此处可理解为包含TD情况）共患ADHD患者生活质量的关键因素，可能会导致患者出现更多的焦虑、情绪障碍、攻击性行为、行为问题、适应困难以及心理社会压力。

推荐意见20：大多数TD共患ADHD患者随着年龄的增长，症状逐渐改善，成年后的社会功能无不良影响。但部分TD共患ADHD患者可能因为症状反复、迁延、认知不完善、心理教育缺失、诊疗处理不当，会有较多的心理问题及社会压力，导致社会功能受到明显影响（共识度98％）。

参考文献

中华实用儿科临床杂志编辑委员会。儿童抽动障碍共患注意缺陷多动障碍诊断与治疗专家共识(2025)[J].中华实用儿科临床杂志，2025(11).

编辑|三顺

排版|三顺

审核|暖暖

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