【治疗攻略】多发性硬化的诊断 治疗 研究进展

多发性硬化（MS）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其病变具有时间多发与空间多发的特征。近年来MS的发病率及患病率有逐渐增高趋势，故其早期诊断和有效治疗就显得尤为重要。本文就来谈一谈多发性硬化的诊断方法、治疗方法、研究进展。

诊断方法

MS的诊断标准如下：

来源：《多发性硬化诊断与治疗中国指南》（2023年版）

注意：作出MS的可靠诊断或替代诊断应综合患者病史、检查结果、影像学和实验室证据，除证实空间多发和时间多发以外，必须对临床数据、影像学表现和检测结果进行严谨的解释。在没有明确的典型CIS的情况下，应谨慎作出MS的诊断，并应通过临床和影像学随访来进一步确诊。

治疗方法

治疗原则：MS一经明确诊断，应尽早开始进行疾病修饰治疗（DMT）并长期维持治疗，推荐患者共同参与制定治疗决策，设立明确的治疗目标及随访计划，定期评估，在确保安全的前提下尽快达到治疗目标。

治疗目标：全面控制疾病炎症活动、延缓残疾进展、改善临床症状，促进神经修复，提高生活质量。目前，国际上主要通过临床、影像、生物标志物3个维度定期监测评估，实现疾病无活动证据（NEDA）。

主要指标包括：临床复发（年复发率）、CDP（EDSS评分）、MRI（新增T2、钆增强或扩大T2病变）、脑容积变化减少每年小于0.4%，此外神经丝轻链、认知功能评估（符号数字模拟试验）等指标也在逐渐成为可能的观察指标。

急性期治疗

治疗目标：多发性硬化的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。

适应证：并非所有复发均需处理。有客观神经缺损证据且提示恶化，如视力下降、运动障碍和脊髓、小脑/脑干症状等方需治疗。轻微感觉症状或无症状影像活跃可无需治疗，一般休息或对症处理后即可缓解。

目前的常见的治疗方式有：

（1）糖皮质激素：如甲泼尼龙、醋酸泼尼松或泼尼松龙。

（2）血浆置换：为二线治疗，急性重症或对激素治疗无效者可于起病2~3周内应用5~6d的血浆置换。

（3）静注人免疫球蛋白（IVIG）：缺乏有效证据，仅作为一种备选治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女或不能应用激素治疗的患者。

缓解期治疗（DMT）

结合患者的临床表现，残疾进展及MRI影像特征将多发性硬化临床病程进行了分型：临床孤立综合征（CIS）、复发缓解型MS（RRMS）、继发进展型MS（SPMS）、原发进展型MS（PPMS）。

而在多发性硬化缓解期治疗中，国内目前已经上市的DMT药物有：特立氟胺、盐酸芬戈莫德、西尼莫德、奥扎莫德、富马酸二甲酯、奥法妥木单抗、醋酸格拉替雷，具体适应证应结合患者实际情况应用。

特立氟胺：适用于成人复发型MS，包括临CIS、RRMS和有SPMS患者；

盐酸芬戈莫德：适用于成人和10岁及以上且体重超过40kg的儿童复发型MS，包括CIS、RRMS和有复发的SPMS患者；

西尼莫德及奥扎莫德：适用于成人复发型MS，包括CIS、RRMS和活动性SPMS患者；

富马酸二甲酯、奥法妥木单抗、醋酸格拉替雷：适用于成人复发型MS，包括CIS、RRMS和有复发的SPMS患者；

米托蒽醌治疗可以减少RRMS患者的复发率[1]。

妊娠期和哺乳期治疗

适龄多发性硬化患者计划妊娠，需充分评估DMT治疗获益及风险[2，3]。有证据表明妊娠前疾病稳定患者与妊娠良好结局相关。对于病情持续高度活跃的患者，应先积极控制疾病，可适当推迟妊娠计划，研究表示妊娠期间应用醋酸格拉替雷是安全的。

产后1~6个月，MS进入较为活跃阶段，应尽早开始或维持DMT，以预防复发[4]。在妊娠期进行磁共振平扫、针对复发相关甲泼尼龙冲击治疗及IVIG治疗是安全的。

对症治疗

在多发性硬化患者的治疗过程中，症状管理是MS治疗不可或缺的一部分，对症治疗应将药物治疗和非药物治疗相结合。多发性硬化常见症状及相应的对症治疗方式归纳如下：[5]

来源：《多发性硬化诊断与治疗中国指南》（2023年版）

多发性硬化患者最普遍的症状之一是步行障碍，对于患者日常生活有巨大影响，可表现为行走速度降低、行走耐力下降、和（或）行走或站立时姿势稳定性变差。

非药物康复方法包括：运动训练、理疗和步态训练，可以通过中枢和外周机制促进步行能力改变。而药物治疗方面，氨吡啶是唯一获批用于改善多发性硬化步行障碍的药物。

5、康复治疗及生活指导

多发性硬化患者的康复治疗至关重要。伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。推荐医务工作者对患者及亲属进行宣教指导，提高对疾病的认识。

此外还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括预防接种咨询、避免过热的热水澡和强烈阳光下高温暴晒、保持心情愉快、不吸烟、作息规律、适量运动、补充维生素D等。

研究进展

进展的决定因素和生物标志物与多发性硬化症中的复发无关

2024年7月，在《AnOfficialjournaloftheAmericanNeurologicalAssociationandtheChildNeurologySociety》发表的“DeterminantsandBiomarkersofProgressionIndependentofRelapsesinMultipleSclerosis”的目的是概述神经病理，免疫学和成像知识的艺术状态，以了解闷烧疾病活动的机制，专注于可能的早期生物标志物及其转化为临床实践。

多发性硬化症（MS）中的临床，病理和影像学证据表明，从最早的疾病阶段出现了闷烧的炎症活动，并构成了残疾的进展。驱动“慢性”恶化的病理事件的复杂系统可能与中枢神经系统内隔室炎症的早期积累以及修复现象和线粒体衰竭不足有关。

有效抑制急性炎症参数（复发和主动MRI病变）可能会错误地表明疾病控制，同时导致微妙恶化的生物学机制临床未发现。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）[J].中华神经科杂志,2024,57(1):10-23.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20230918-00173.

[2]中国免疫学会神经免疫分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组.多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2018,25(6):387‐394.DOI:10.3969/j.issn.1006‐2963.2018.06.001.

[3]VukusicS,MarignierR,CironJ,etal.Pregnancyandneuromyelitisopticaspectrumdisorders:2022recommendationsfromtheFrenchMultipleSclerosisSociety[J].MultScler,2023,29(1):37‐51.DOI:10.1177/13524585221130934.

[4]Rae‐GrantA,DayGS,MarrieRA,etal.Practiceguidelinerecommendationssummary:disease‐modifyingtherapiesforadultswithmultiplesclerosis:reportoftheGuidelineDevelopment,Dissemination,andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology[J].Neurology,2018,90(17):777‐788.DOI:10.1212/WNL.0000000000005347.

[5]McGinleyMP,GoldschmidtCH,Rae‐GrantAD.Diagnosisandtreatmentofmultiplesclerosis:areview[J].JAMA,2021,325(8):765‐779.DOI:10.1001/jama.2020.26858.

编辑|三顺

排版|三顺

审核|梓霖

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