外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检术：适应证＋手术方法＋术后处理

外阴癌发病占所有女性生殖系统恶性肿瘤的2%～5%，多发生于绝经后妇女，近年来发病率有所上升。外阴癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，手术治疗包括外阴肿瘤部位的根治性切除以及腹股沟淋巴结的系统性切除术等。系统性腹股沟淋巴结切除术术后发生下肢淋巴回流障碍、下肢和外阴淋巴水肿等并发症的几率较高。近年来“外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检术”的发展和应用有利于改善患者预后。

那么，“外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检术”的手术指征如何？手术中如何定位切除？术后如何处理？在最新发布的《外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检术临床应用中国专家共识》中都给出了相应的建议。

一、什么是外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检？

外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检：通过仅切除外阴癌转移到腹股沟区的第一站淋巴结，对腹股沟区淋巴结群进行针对性活检，以达到诊断是否有转移之目的。

腹股沟前哨淋巴结活检仅切除腹股沟区可能发生转移的淋巴结，避免切除腹股沟区大部分没有发生转移的淋巴管和淋巴结，从而保留下肢及外阴淋巴液的有效上行，降低系统性腹股沟/股淋巴结切除术并发症的发生率。

共识推荐意见1：早期外阴鳞癌通过切除前哨淋巴结评估腹股沟淋巴结转移的敏感性和阴性预测值均较高，并可显著减少系统性腹股沟/股淋巴结切除手术后的并发症。

共识推荐意见2：建议推广外阴癌前哨淋巴结活检术，在技术条件成熟单位可逐步代替系统性腹股沟/股淋巴结切除术。

二、腹股沟前哨淋巴结活检术的适应证包括哪些？

①临床早期外阴癌（临床Ⅰ、Ⅱ期，外阴肿瘤直径＜4cm）；

②临床检查在腹股沟区未触及明显肿大的淋巴结；

③CT、MRI或PET-CT等影像学检查未显示腹股沟淋巴结肿大。

三、腹股沟前哨淋巴结主要分布在哪？

共识推荐意见3：腹股沟前哨淋巴结大多位于腹股沟浅层淋巴结中，位于耻骨结节旁的耻骨结节与腹壁浅静脉之间的区域内，也称之为耻骨结节旁淋巴结。

腹股沟前哨淋巴结是外阴恶性肿瘤转移到腹股沟淋巴结群中的第一组淋巴结，通常1～3枚。

四、腹股沟前哨淋巴结活检术常用示踪剂及注射方法有哪些？

共识推荐意见4：腹股沟前哨淋巴结活检术常用示踪剂包括亚甲蓝注射液、吲哚菁绿、纳米碳、核素等，首选亚甲蓝注射液。

1、亚甲蓝注射液

蓝绿色化学制剂，是目前腹股沟前哨淋巴结的主流示踪剂之一，也用于子宫颈癌和子宫内膜癌等的淋巴示踪。

注射部位：外阴肿瘤周边正常皮肤的皮下，染料到达腹股沟前哨淋巴结的时间为20~30分钟。

2、吲噪等绿注射液

荧光染料，多用于荧光腹腔镜手术，也可以借助荧光腹腔镜技术用于腹股沟前哨淋巴结的显影。

注射部位：外阴肿瘤周边正常皮肤的皮下。

3、纳米碳混悬注射液

黑色混悬液，首先应用于胃癌淋巴结显影，后用于子宫颈癌、子宫内膜癌和外阴癌等。

4、核素

为同位素锝99，国内已经很少使用。

五、腹股沟前哨淋巴结活检术的常用方法有哪些？

1、常规切口的腹股沟前哨淋巴结活检术

采用染料显影的患者，可以按照常规腹股沟/股淋巴结切除术的切口，切开皮肤及皮下脂肪组织，寻找染色显影的淋巴结，予以逐个切除。

采用核素的患者，在术前把同位素探测器探测到的部位予以标记，如果为一个部位则直接在表面切开皮肤皮下组织，切除此处皮下的淋巴结；如若为多个标记点，手术切口则尽量兼顾多个标记点设计一切口，同时切除多个淋巴结。

2、改良腹股沟前哨淋巴结活检术

共识推荐意见5：亚甲蓝注射液的注射方法为于外阴肿瘤周围、紧贴真皮的皮下组织内。前哨淋巴结显影的时间一般为注射后20~30分钟。

显影时间与外阴肿瘤的位置有关，外阴肿瘤位置越低越接近会阴部、距离腹股沟的距离越长，腹股沟前哨淋巴结显影所需的时间也越长。

共识推荐意见6：在耻骨结节旁取横行小切口，切开皮肤和皮下组织，通过显影的淋巴管寻找显影的前哨淋巴结，予以切除并送快速病理检查。

手术要点：手术取耻骨结节旁行横行小切口，长约3cm，逐层切开皮肤皮下脂肪组织，可于脂肪组织中发现蓝染显影的淋巴管，继续向深处分离即可见显影的淋巴结，此为耻骨结节旁淋巴结，也即为腹股沟前哨淋巴结，予以完整切除，通常1~3枚。术中不需切除过多的脂肪组织，切口可以0/3可吸收线分层对合缝合一般不需要放置引流，皮肤可行内缝缝合。

六、腹股沟前哨淋巴结活检的术后处理要点有哪些？

1、前哨淋巴结阴性的后续处理

（1）应进行术中快速病理检查，同时为避免漏诊，术后的常规病理检查是必需的。

（2）按病理结果，决定后续治疗。

共识推荐意见7：术中前哨淋巴结快速病理检查结果为阴性，术中不需要扩大手术范围。术后病理检查也是阴性则不需要补充放化疗。术中前哨淋巴结快速病理检查为阴性而术后病理为阳性则术后需要补充放化疗。

2、前哨淋巴结阳性的后续处理

腹股沟淋巴结阳性，不论是前哨淋巴结阳性还是系统性切除术后阳性或是肿大淋巴结切除术后阳性，都需要术后补充放化疗。

共识推荐意见8：若术中前哨淋巴结快速冰冻病理检查阳性，可以选择继续行系统性腹股沟/股淋巴结切除术，术后再补充放化疗；也可以选择不再继续手术，等待术后补充放化疗。

3、前哨淋巴结未显影的后续处理

一侧前哨淋巴结未显影，可能与显影时间不够或淋巴管被堵塞有关，可稍等片刻待显影后再行耻骨结节旁淋巴结切除送检。

共识推荐意见9：若术中前哨淋巴结未显影，需行同侧系统性腹股沟/股淋巴结切除术。

4、腹股沟阳性淋巴结的术后放疗

推荐补充放疗+同期化疗。

放疗范围应结合外阴原发病灶术后的病理检查结果。

共识推荐意见10：术后前哨淋巴结和系统性切除淋巴结均需进行常规石蜡切片病理检查。淋巴结阳性者均需补充腹股沟区放化疗。

共识推荐意见11：术后放疗推荐以采用适形调强放疗技术（IMRT）为主的精准放射治疗和以顺铂为基础的同期放化疗。放疗范围应结合外阴原发病灶术后的病理结果。建议手术切口愈合后尽快开始放疗，最好在术后6~8周内开始。

参考文献：中国抗癌协会宫颈癌专业委员会,吴强,林仲秋.外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检术临床应用中国专家共识[J].实用妇产科杂志,2024,40(5):355-359.

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