膀胱阴道瘘修复全攻略，从术前到术后！

膀胱阴道瘘（VVF）是膀胱与阴道之间的异常通道，主要表现为阴道不自主漏尿，主要为盆腔手术时膀胱损伤未及时发现或未正确修补造成，以经腹全子宫切除术最常见，发生率约为0.1%～0.2%。因机器人手术操作更加精细灵巧、机械臂拥有更多的操作自由度及高清放大的3D成像系统，在重建吻合上具备更显著的优势，机器人辅助腹腔镜VVF修补术临床应用广泛。本文对《机器人辅助腹腔镜治疗膀胱阴道瘘专家共识》的重点内容进行整理，供大家参考。

一、术前评估

1、临床诊断

VVF诊断主要以症状、影像学检查及膀胱镜检查为主。

·影像学检查：首选静脉尿路造影（IVU）或计算机断层扫描尿路成像（CTU），造影剂的外泄部位可明确诊断，并可同时鉴别输尿管阴道瘘；膀胱亚甲蓝试验也有助于VVF的诊断和鉴别诊断。

·膀胱镜检查：可进一步明确瘘口的大小、数目、位置及瘘口与输尿管开口的距离、瘘口周围组织情况等。

·阴道镜检查：建议同时进行，了解阴道内瘘口位置、大小及阴道内组织情况，观察是否有阴道结石、阴道狭窄等，有助于治疗方案的确定。

2、VVF临床分类与手术方式

·对于大多数膀胱三角区以下、位置较低的简单型VVF可经阴道入路进行修补。

·对于复杂型VVF可尝试经阴道入路，但当瘘管不适合经阴道修补或经阴道修补失败时，应选择经腹入路修补，尤其是位于膀胱三角区及以上的高位VVF，伴或不伴阴道狭窄、子宫或直肠受累、瘘管存在明显瘢痕或同时需要进行其他腹部手术（如输尿管再植、膀胱扩大术、尿流改道术等）。

·对于VVF合并膀胱容量小或顺应性低，经腹入路可同时行膀胱扩大术。·复杂型VVF经多次手术修补失败或局部条件差无法进行修补，尤其是放射治疗后形成的瘘管或盆腔恶性肿瘤术后局部侵犯所致的VVF，可考虑行尿流改道术。

3、手术时机

·部分简单型瘘可尝试进行早期修补。·绝大多数医源性损伤后产生的VVF需等待3~6个月，待手术瘢痕软化、炎症水肿消退后，再考虑手术修补。

·放射治疗后产生的VVF，情况复杂，部分甚至合并直肠瘘，手术时机尚无定论，不宜过早干预以避免修补失败。

·妇科、普外科恶性肿瘤术后导致的膀胱阴道瘘，原则上在修补前需评估患者生存时间。如果合并有输尿管阴道瘘，则必须严密观察肾积水情况必要时先行处理，以保证在等待时间内不会发生感染及肾功能损伤。

二、机器人VVF修补手术方式和技术要点

1、主要手术步骤

（1）术前进行膀胱镜检查；如需要考虑放置双J管；（2）通过将导丝或Fr5导管放入VVF中来标记VVF；（3）分离膀胱和阴道间隙。可通过导丝牵拉暴露瘘管轨迹；（4）切除纤维化组织，获得组织学标本；（5）阴道和膀胱的多层闭合，无张力缝合健康组织；（6）膀胱水密性测试；（7）组织填塞，如腹膜瓣、大网膜或阑尾网膜；（8）插入导尿管。

2、机器人手术技术

机器人VVF修补术通常为经腹入路。

（1）Trocar位置布局

与常规机器人下尿路手术基本类似：患者取平卧位，气腹针建立气腹后，于脐正中上方切开2cm切口，随后插入12mmtrocar，作为机器人镜头臂通道，于平脐水平两侧距脐8~10cm位置分别放置两个8mmtrocar，作为1号机械臂和2号机械臂通道，于1、2号机械臂外侧8~10cm处分别放置3号臂8mmtrocar和12mm辅助trocar。

（2）手术方式

经腹入路可分为经膀胱内和经膀胱外两种方式。

1）经膀胱内手术方式

应用较广泛，可充分暴露膀胱内部结构，瘘管定位容易。

具体手术过程如下

▪完成机械臂docking后，辨认盆底解剖结构，分离既往盆腔手术粘连，打开Douglas窝充分暴露膀胱，在膀胱底壁用电剪切开膀胱约10cm，观察瘘口位置、数量、大小及周围组织情况。

▪定位双侧输尿管口，根据瘘口与输尿管口距离，酌情可留置输尿管支架管保护输尿管口（特殊病例可行输尿管膀胱再植术）。

▪可使用导丝放入VVF中作为标记，阴道内用子宫托顶起子宫颈电剪分离膀胱后壁与子宫颈及阴道前壁的间隙，术中使用导丝牵拉引导有利于找到窦道，充分分离膀胱和阴道间隙，游离瘘口周围0.5~1cm，冷刀锐性剪去膀胱及阴道瘘口周围的瘢痕失活组织，使创面较为新鲜，用3-0可吸收线或倒刺线缝合关闭阴道瘘口和膀胱瘘口，无张力缝合是关键，如张力明显，需将周围组织充分游离松解，必要时可将一侧膀胱壁裁取带蒂膀胱瓣行转位术关闭膀胱瘘口。

▪在膀胱后壁与阴道之间的间隙可使用包括大网膜、腹膜瓣等组织填塞覆盖，并以3-0可吸收线固定，尤其是放射治疗后形成的瘘口，强烈推荐行大网膜等组织填塞，以增加瘘口周围组织的血供促进伤口愈合，提高修补成功率。

▪3-0倒刺线缝合关闭膀胱切口，膀胱水密性测试无尿外渗后，可留置盆腔引流管与导尿管结束手术。‍

2）经膀胱外手术方式

不打开膀胱，较适合于部分简单型VVF，手术时直接通过游离膀胱后壁与阴道平面分离瘘管，其余步骤类似于经膀胱内手术方式。

三、术后处理、随访与康复

·术后常规预防性应用敏感抗生素，及时复查血常规、尿常规、肾功能、电解质等；·鼓励患者早期下床活动，术后可依据快速康复原则恢复饮食；·盆腔引流管若引流液基本消失且没有出血或漏尿可行拔除，导尿管保持充分开放引流，并留置2~3周后拔除，必要时拔导尿管前可进行膀胱造影，拔除导尿管后需嘱患者勿憋尿，定时排尿；·如术中留置输尿管支架管，可于术后4~6周后拔除；·术后3月内禁止性交及阴道镜检查。

四、并发症及防治

机器人VVF修补主要并发症：输尿管口损伤、再次尿瘘、尿路感染等。

·输尿管口损伤多由于瘘口较大或接近输尿管口，导致术中游离时损伤或缝合时误伤，可术前或术中留置输尿管支架管大多可避免，必要时可行输尿管膀胱再植术。·术后再次出现尿瘘多与瘘口复杂、术中缝合张力过大、伤口血运欠佳导致愈合较差有关，因此术中无张力的缝合至关重要，同时应尽可能去除瘘口周围瘢痕组织，将良好血供的新鲜正常组织进行对合，术中填塞大网膜等组织可能有利于提高修补成功率。

参考文献：傅斌,张大宏,薛蔚,等.机器人辅助腹腔镜治疗膀胱阴道瘘专家共识[J].微创泌尿外科杂志,2024,13(2):100-103.DOI:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2024.02.005.

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