考试焦虑障碍的用药策略

考试焦虑障碍是与考试等评价性刺激有关的综合征，症状持续时间大于3个月，主要表现为考试前、考试中或考试后出现情绪、认知、躯体、行为等的变化，明显影响考试的正常发挥，易致恐惧、紧张、烦躁、不安、情绪低落等，损害记忆、注意力等，并可能伴有自主神经功能紊乱如心悸、头晕、胸闷、上腹不适等，或食欲减退、睡眠障碍、精力下降等，严重可能引起抑郁焦虑、自杀意念等。

研究显示，中国学生的考试焦虑发生率达22.32%，焦虑水平随着年代增加而升高。考试焦虑障碍治疗措施有心理治疗、物理治疗、药物治疗。轻中度的考试焦虑首选心理治疗，当考试焦虑障碍较严重或共病其他焦虑障碍时可选用抗抑郁药物等，苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂可短期使用。

一、抗抑郁药物

如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺与去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs）。

（1）5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

如帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、草酸艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀，可抗抑郁焦虑、改善睡眠、镇痛，可用于考试焦虑障碍较严重或共病其他焦虑障碍者。

舍曲林建议起始剂量为50mg/d，可根据疗效调剂量，治疗剂量范围为50-200mg/d。帕罗西汀用于焦虑建议起始剂量为10-20mg，常规剂量为20mg/d，若无反应可根据临床疗效每周递增10mg，逐渐增量，最大剂量可为50mg。艾司西酞普兰建议起始剂量为5-10mg/d，常规剂量为10-20mg/d。

注意事项：可见消化道反应、头晕、头痛、震颤、心悸、出血、血小板减少、失眠、意识模糊、血压异常、呼吸困难、心律不齐、关节痛等。舍曲林禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂、匹莫齐特者。帕罗西汀禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂、甲硫哒嗪者。艾司西酞普兰禁用于已知患有O-T间期延长、先天性Q-T综合征及正使用单胺氧化酶抑制剂、利奈唑胺、匹莫齐特者。

（2）5-羟色胺与去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs）

如文拉法辛、度洛西汀、米那普仑，可抗抑郁焦虑、改善睡眠、镇痛，可用于考试焦虑障碍较严重或共病其他焦虑障碍者。

度洛西汀推荐剂量为60-120mg/d，起始剂量建议为60mg，疗效不佳可加量至120mg。文拉法辛75-225mg/d可有效改善焦虑症状，建议起始剂量为75mg，需逐渐增量建议加药间隔最短为4d。

注意事项：文拉法辛可见胃肠道反应、头痛、嗜睡、失眠、头晕、震颤、血压升高、诱发癫痫、、撤药综合征、过敏反应等，禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂者，慎用于高血压、闭角型青光眼、甲状腺疾病、血液病者。度洛西汀可见消化道反应、体重下降、眩晕、嗜睡、震颤、视物模糊、失眠等，禁用于未经治疗的窄角型青光眼、正使用单胺氧化酶抑制剂者。

二、抗焦虑药物

如丁螺环酮、坦度螺酮，可抗焦虑、镇静作用轻，可用于考试焦虑者，其无成瘾性、不易致运动障碍、对认知功能影响小、无呼吸抑制。

丁螺环酮最佳剂量建议以25-45mg/d为宜，初始剂量推荐为10-15mg/d。坦度螺酮建议起始剂量为30mg/d，最大剂量为60mg/d。

注意事项：可见头晕、头痛、胃肠道反应、嗜睡、步态蹒跚、肝功能异常等。丁螺环酮禁用于重症肌无力、青光眼、白细胞减少者。坦度螺酮慎用于中度或重度呼吸功能衰竭、器质性脑功能障碍、心功能障碍、肝肾功能障碍者。

三、苯二氮䓬类药物

如劳拉西泮、阿普唑仑，可抗焦虑、抗惊厥、镇静催眠、抗痉挛、肌肉松弛，可明确控制焦虑、恐惧，能快速起效，可短期小剂量用于考试焦虑严重者，可在考前或考试过程中使用。不建议单用，建议与其他抗焦虑药物联用以减轻焦虑症状。

劳拉西泮常用剂量为1.0-3.0mg/d，平均剂量为2.4mg。阿普唑仑常用剂量为0.4-8.0mg/d，平均每日4.2mg。一般用药4周后可逐渐减量至停药。

注意事项：可见镇静、眩晕、乏力、步态不稳、遗忘、记忆力损伤、认知功能减退、精神错乱、定向力障碍、头痛、呼吸抑制、反跳性失眠、宿醉效应、躯体依赖性、戒断症状等。禁用于中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、重症肌无力、高碳酸血症明显的慢阻肺（COPD）、限制性通气障碍失代偿期、路易体痴呆、重度通气功能缺损、急性窄角型青光眼（劳拉西泮）、急性或易于发生的闭角型青光眼发作（阿普唑仑）者。

四、β受体阻滞剂

如普萘洛尔，可拮抗交感神经，改善自主神经系统功能异常，能减轻心动过速、发抖、出汗、心悸、烦躁、震颤等自主神经系统症状，可短期用于考试焦虑者。

普萘洛尔通常剂量建议为20-40mg，用药1-3个月症状改善可适当减量，停药需逐渐减量。

注意事项：可见头昏（低血压所致）、眩晕、精神抑郁、心动过缓（小于50次/min）、神智模糊、反应迟钝、支气管痉挛、哮喘、充血性心力衰竭、呼吸困难、发热、心脏传导阻滞、出血倾向（血小板减小）、咽痛（粒细胞缺乏）、腹泻、皮疹（过敏反应）、恶心、雷诺征样四肢冰冷、倦怠、指趾麻木、眼口干燥、异常疲乏、血糖升高、皮肤干燥等。禁用于支气管哮喘、窦性心动过缓、心原性休克、二/三度房室传导阻滞、急性心力衰竭、重度心力衰竭者。慎用于血糖尚未控制、糖尿病患者。

参考文献

1.考试焦虑障碍临床诊疗中国专家共识[J].中国全科医学,2024,27(34):1-8.

2.广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021年）[J].中华全科医师杂志,2021,20(12):1232-1239.

3.中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）[J].中华神经科杂志,2024,57(6):560-575.

4.老年慢性失眠慢病管理指南[J].中西医结合研究,2023,15(5):311-324.

5.中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识[J].中华神经科杂志,2020,53(8):564-572.

6.甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(12):1232-1240.

排版|麦麦

审核|暖暖

来源|神经精神界