「老年女性做妇科手术」，如何管理更安全？

老年女性是妇科疾病的高发人群，老年人常合并多种基础疾病，组织器官不断衰老退化，机体储备功能下降，围手术期的并发症发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，成为临床需迫切关注的问题。为规范老年妇科患者围手术期的管理，近期发布了《老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（2024年版）》，本文对共识重点进行整理，以飨读者。

一、术前管理

1、初筛分层管理

根据病史及体格检查，将老年患者分为适合直接手术和需要进行术前康复（也称预康复）两类。

初筛后身体状况预计能够顺利度过围手术期者，推荐进行一般性术前宣教和指导，包括饮食、运动、营养、心理、戒烟酒等，一般术前戒烟至少8周、戒酒至少4周。常规指导高血压、糖尿病患者通过合理用药有效控制血压和血糖，针对可疑感染灶进行抗炎对症治疗。

预康复的具体实施需根据患者病情统筹规划：

·营养治疗师按照营养筛查、营养评定和营养干预的流程调整患者术前营养状态；

·运动治疗师评估患者肌肉质量与器官功能储备，若存在衰弱或肌肉减少症，由其制定运动干预计划；

·影响手术的合并症需相关临床医师术前协助干预，减少并发症对手术的影响，降低手术风险，促进术后康复；

·针对患者不良生活习惯等进行指导和干预；

·心理状态评估和干预主要由心理医生完成，减少焦虑和心理痛苦，以保障患者完成预康复的措施和增加对治疗方案的依从性，一定程度上有利于术后康复；

·护理团队需在预康复的各个环节协助医师完成相关评估和干预；

·麻醉师综合各方面因素在干预过程中评估手术麻醉风险，与临床医生共同制定最佳手术时机和围手术期管理策略。

2、营养状态评估及干预

推荐意见：推荐营养风险筛查表（NRS-2002）为老年妇科患者首选的营养风险筛查工具，评分大于等于3分提示存在营养风险，推荐进一步联合《老年人营养不良风险评估表》、白蛋白及血红蛋白水平等评估营养不良程度；存在营养不良风险及营养不良患者，推荐进行包括营养咨询、饮食调整、肠内及肠外营养支持等营养干预，纠正患者营养状态（推荐等级：2A类）。

3、体能状态评估及干预

推荐意见：对老年妇科患者，需进行体能状态评估，通过改良5因子虚弱指数（5-mFI）量表、ECOG评分筛选虚弱人群，对其进行包括营养、运动、理疗、老年病、康复等多方面涉及多学科的团队制定个体化干预措施，恢复体能状态，以利于更好地耐受手术（推荐等级：2A类）。

·5-mFI专用于术前指标，主要包括：术前30d有充血性心力衰竭病史、有慢性阻塞性肺疾病病史或近期患有肺炎、不能自主生活（部分或完全依赖）、需要药物治疗的高血压、糖尿病等5项，每项计1分，用以量化评估手术时老年人的虚弱程度，可更全面系统了解老年人的健康状况，并预测住院时间和预后

·运动项目：有氧训练、阻力训练、吸气肌肉训练或上述方法的组合，建议至少在术前4周开始运动干预。

4、合并症评估及处理

（1）心血管疾病

推荐意见：对老年妇科女性患者，尤其是合并心血管基础疾病者，应进行心血管疾病风险评估，心血管功能较差的患者，应由心内科医生进行围手术期药物管理，同时麻醉师进行术中管理，以降低围手术期心血管相关并发症发生风险（推荐等级：2A类）。

（2）呼吸系统疾病

推荐意见：推荐术前进行常规肺功能评估，术前6～8周戒烟，必要时进行肺功能锻炼和围手术期氧疗（推荐等级：2A类）。

（3）内分泌系统疾病

推荐意见：老年妇科女性主要内分泌疾病为糖尿病，围手术期血糖推荐空腹血糖小于等于7.8mmol/L，餐后2h血糖小于等于10.0mmol/L，糖化血红蛋白小于8%。存在甲状腺功能异常的患者，进行大型或高风险手术时及时药物调整甲状腺功能（推荐等级：2A类）。

（4）静脉血栓栓塞（VTE）风险评估与预防

推荐意见：老年妇科患者，血栓风险评分中危及以上者推荐常规进行下肢深静脉超声检查和D-二聚体检测，根据风险评分进行机械预防或药物预防，降低围手术期血栓风险。因合并症正在进行抗凝或抗血小板治疗的患者，可考虑采用低分子肝素桥接（推荐等级：2A类）。

（5）心理状态评估

临床上常用焦虑自评量表（SAS）、焦虑抑郁量表（HADS）等评分工具鉴别是否存在焦虑抑郁问题。老年女性患者的围手术期心理干预有其特殊性，针对生殖器官的切除，妇科医生应给予相应的疏导，帮助患者理解手术的目的和预期治疗效果。

（6）麻醉评估

目前常用的工具为ASA分级，于麻醉前根据患者体质状况和手术危险性进行分类，用于评估患者的功能储备和麻醉风险，但ASA分级未纳入年龄。

二、术中管理

（一）手术入路选择

手术入路的选择应根据患者病情、术前各器官功能评估而定，须强调做到个体化评估和管理，充分综合考虑患者基础状态、手术耐受程度、疾病治疗需要及术后可能的治疗措施，以及所在医院综合诊治的能力，最大限度地保障患者围手术期安全。

（二）手术安全管理

1、基础生命体征安全管理

（1）血流动力学管理

建议采用“目标导向液体疗法”，即建立连续血流动力学监测，动态监测和调整补液量，提高补液效果，不仅保证充分的器官组织液体灌注，而且还可有效防止灌注过多导致的肺水肿或急性心衰等并发症。当患者出现心动过缓或低血压时，可适当加快输液速度，必要时使用血管活性药物。

（2）体温管理

为最大限度地减少不良事件，需及时识别和治疗低体温的原因，注重术中体温监测，必要时采用加热毯、加温输液器、温热冲洗液冲洗等保温措施，预防低体温的发生。

2、手术弹性化管理

在制定手术方案时，应结合患者病情及身体状态综合判定手术范围，预计手术时间、术中出血量、术后可能出现的并发症等均应在术前做好充分预案。

手术时麻醉医生应随时与手术医生沟通，以便及时调整手术体位、入路、范围，必要时甚至需中断手术调整患者状态。

恶性肿瘤患者术中过度追求手术彻底性可能导致手术时间延长、手术创伤较大、围手术期并发症风险增加，从而延长术后恢复时间甚至造成不可逆的损伤，也可能延误术后辅助治疗，影响患者预后。

3、术中出血防控

长期口服抗血小板药物者，需在专科医生指导下临时停用或换用药物，为避免停药期间血栓栓塞或并发症加重，术后需及时恢复用药，因此术中确切止血尤为重要。

精细的操作、精准的缝扎、更精准的手术设备和器械、保障重要组织和器官灌注前提下控制血压、术中止血药物应用（氨甲环酸等）等均可降低老年患者围手术期出血风险。

蛇毒血凝酶类药物无血小板凝聚作用，不会增加血栓形成危险，可辅助用于老年人外科手术浅表创面渗血的止血。

4、预防性应用抗生素

多采用一、二代头孢菌素类±甲硝唑预防，推荐在皮肤或黏膜切开前0.5～1h给药。

注意：抗菌药物的预防性应用不能代替无菌术，手术室严格消毒、手术中的精细操作、术中保温、围手术期血糖控制等仍很重要。

推荐意见：老年患者围手术期并发症的发生率和病死率更高，基于多学科协作选择合适的手术方案，注意术中体温、血流动力学、呼吸等重要指标的监测及管理（推荐等级：2A类）。

三、术后管理

推荐意见：老年患者术后应注意镇痛、止吐；应避免长时间留置尿管、引流管等；遵照ERAS理念早期进食和活动，积极预防性抗凝，有助于患者安全度过术后恢复期（推荐等级：2A）。

1、生命体征监测

（1）体温管理：需要注意术后低体温和术后发热。

术后低体温：术后除注意保暖外，在输注低温液体和库存血液时，建议使用加温装置，预防低体温的发生。

术后发热：预防性应用抗生素、精细化手术操作、个体化麻醉方式、有效控制血糖等可能预防术后感染的发生。术后应避免长时间留置尿管、引流管，以降低导管相关感染。Ⅱ、Ⅲ类切口抗生素的选择通常应用一、二代头孢菌素类药物±甲硝唑，若头孢类过敏，可选择氨基糖苷类或克林霉素±甲硝唑等进行抗炎治疗。

（2）血氧管理：老年患者常有呼吸系统合并症，术后保持气道通畅、鼓励排痰、应用雾化和化痰药物、早期离床活动、预防性抗凝药物应用等可降低严重呼吸系统并发症。

2、麻醉相关不良反应

术后谵妄：常见，有急性发作和波动特点，通常表现短暂且不易发现，可能会导致一系列不良临床后果甚至围手术期死亡，手术当天夜间主观睡眠质量差与老年人术后谵妄风险增加相关，优化围手术期睡眠可减少术后谵妄发生。

恶心、呕吐：常见，目前推荐多药联合预防恶心、呕吐。

3、术后疼痛管理

根据《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021年版）》推荐：

（1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及创口浸润镇痛，控制手术切口疼痛。

（2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛。

（3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用κ受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，基于围手术期有效控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；推荐预防性多模式镇痛，镇痛药物包括非甾体抗炎药、中枢性镇痛药（加巴喷丁、甲强龙）等。

4、术后胃肠道功能恢复

推荐老年人采用术后假食（如咀嚼口香糖）、早期离床活动、预防电解质紊乱（如低钾血症）、早期经口进食、中医康复、减少阿片类药物的应用等方法进行预防，必要时联合促胃动力药物（如选择性5-羟色胺受体激动剂）促进胃肠蠕动。

5、术后抗凝

参照G-Caprini模型，老年妇科患者术后多为中、高危血栓风险人群，根据模型评分，若无抗凝禁忌证者应术后积极预防性抗凝治疗，一般术后24h启用，恶性肿瘤患者，推荐药物预防时间达术后4周。

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