卵巢颗粒细胞瘤如何治疗？

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编者按

妇科急腹症是妇女急诊常见病，具有病情危急多变、病因复杂、病种多样、起病急、转变迅速等特征，为临床诊断和治疗带来一定的困难。卵巢颗粒细胞瘤症状缺乏特异性，临床表现多样，包括腹痛或腹部不适（30%-50%）、肿瘤引起的腹胀或压迫症状，以及该类肿瘤细胞激素分泌异常引起的异常子宫出血，其具体表现视年龄不同而有所差异。本文中，山东大学第二医院张娅医生分享了一例卵巢颗粒细胞瘤的病例，供同道们讨论分析。

病例介绍

患者：女，54岁。

主诉：腹痛8天，阴道流血3天。

现病史：患者48岁自然绝经，8天前不洁饮食后出现上腹痛，阵发性，自行口服“健胃消食片、依托必利“后症状略有减轻。3天前患者出现阴道流血，量少，色鲜红，未予诊治，6+小时前患者行腹部按摩后腹痛加重，伴恶心、呕吐、咖啡色稀薄大便，一过性黑矇。到当地医院就诊，妇科彩超提示子宫右后方见不均质回声区，范围约12.4cm*7.0cm*10.4cm，肝肾间游离性液性暗区，较深处5.3cm，血液分析：HGB82g/L，血小板62*109/L，急转入我院，以”盆腔包块腹腔积液“收入院。

既往史：无特殊。

月经婚育史：48岁自然绝经，G3P2L2A1，配偶及子女均体健。

婚育史：22岁结婚，孕5产3，育有1子2女，均体健。

个人史：生于原籍，无疫水、毒物接触史。

家族史：否认遗传病及传染病家族史。

查体：T36.5°C，P72次/分，R18次/分，BP109/67mmHg，SPO298%。一般情况差，贫血貌，痛苦面容，查体不合作。心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，腹部略膨隆，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少量血迹，宫颈肥大，光滑，宫颈摇举痛，盆腔检查不合作，阴道后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。

入院后检查

入院诊断：腹痛原因待查、盆腔包块、腹盆腔积液、中度贫血、血小板减少。

治疗经过：患者大量盆腹腔积液，血红蛋白进行性下降，盆腔肿瘤破裂可能性大；征得患者家属知情同意后，行急诊手术，但夜间无法联系快速冰冻病理。

术中探查见盆腹腔大量积血及血块，右侧卵巢肿瘤包膜破溃，破裂口大、糟烂，活动性出血，有大量质软、黄白色肿瘤组织混入血液及组织，宫体外形饱满，质软，右侧输卵管及左侧附件外观无明显异常。探查大网膜、阑尾及其他腹盆腔脏器未见明显异常，遂行右侧附件切除术，并用大量生理盐水冲洗腹盆腔。

术后病理：卵巢性索-间质肿瘤，肿瘤囊实性，体积分别为8cm*6cm*2cm，6cm*5.5cm*1.5cm，镜下见大量小细胞，弥漫排列，细胞形态一致，可见核沟，易见核分裂象，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，结合免疫组化符合成年型粒层细胞瘤。输卵管呈慢性炎。

免疫组化结果：CD99（+），SF-1（+），Vimentin（+），CK（AE1/AE3）（部分+），CD56（+），Calretinin（CR）（少量+），ER（50%弱-中等+），PR（70%中等-强+），Inhibin-α（散在+），Ki-67（50%+）。特殊染色结果：网状纤维染色（巢状+）。

病例讨论

问题1：患者接下来如何处理？行全面分期手术还是先化疗？

问题2：如何尽早发现癌前病变，避免子宫切除和患癌风险？

问题3：现术后12天，是否适宜手术？手术的安全性及风险如何评估？问题4：急症手术中如可疑恶性，手术范围又改如何界定？

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