排卵障碍性不孕症如何诊治？日常怎么调理？

不孕症是育龄期女性常见的难治病之一，其中排卵障碍性不孕症（ODI）占女性不孕症的25%~35%，涉及疾病包括多囊卵巢综合征（PCOS）、高催乳素血症（HPRL）、黄体功能不全（LPD）、早发性卵巢功能不全（POI）/卵巢早衰（POF）/卵巢储备功能下降（DOR）/卵巢低反应（POR）、无排卵型异常子宫出血（AUB-O）、黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）等。

最新制定的《排卵障碍性不孕症中西医结合诊疗指南》，汇聚中医、西医、中西医结合、药学、方法学等相关领域专家的诊疗经验和研究成果，为临床工作提供指导。本文对指南要点进行整理，以供大家参考。

一、排卵障碍性不孕症主要包括哪些西医疾病？

推荐意见：排卵障碍性不孕症主要包括多囊卵巢综合征、高催乳素血症、早发性卵巢功能不全/卵巢早衰/卵巢储备功能下降/卵巢低反应、黄体功能不全、无排卵型异常子宫出血、黄素化未破裂卵泡综合征（Ⅳ级证据）。

二、排卵障碍性不孕症疾病的西医诊断标准？

推荐意见（Ⅳ级证据）：

·多囊卵巢综合征诊断参照2018年发布的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》与2020年发布的《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》；

·高催乳素血症诊断参照2016年发布的《女性高催乳素血症诊治共识》；

·黄体功能不全诊断参照2021年美国生殖医学学会和辅助生殖技术学会的实践委员会发布的黄体功能不足的诊断和治疗相关意见；

·早发性卵巢功能不全诊断参照2017年发布的《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》；

·卵巢早衰诊断参照2016年发布的《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》；

·卵巢储备功能下降诊断参照2022年发布的《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》；

·卵巢低反应诊断参照2015年发布《卵巢低反应专家共识》；

·无排卵型异常子宫出血诊断参照2020年发布的《排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南》；

·黄素化未破裂卵泡综合征参照《实用生殖医学》、《实用中西医结合不孕不育诊疗学》。

三、排卵障碍性不孕症的中医辨证分型（诊断）有哪些？

推荐意见：排卵障碍性不孕症的中医辨证分型（诊断）为肾气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、肝郁证、痰湿证、血瘀证、肾虚血瘀证（Ⅳ级证据）。

四、排卵障碍性不孕症的常见证型（证候要素）的判定方法是什么？

推荐意见：采用“排卵障碍性不孕症中医证型及证候要素的调查问卷”判定证候要素（Ⅳ级证据）。

1、肾虚证

（1）肾气虚证：婚后不孕，月经不调，经量或多或少；小便频数而清，甚则不禁，腰膝酸软，听力减退，气短，四肢不温，面色少华；舌淡，苔白，脉细弱。

（2）肾阳虚证：婚后不孕，月经迟发、后期，或闭经，经量少色淡暗质稀，甚则闭经；形寒肢冷，腰膝酸软，性欲淡漠，夜尿频多；舌淡胖，苔白厚，脉沉迟、两尺脉弱。

（3）肾阴虚证：婚后不孕，月经提前或错后或闭经，经量少色鲜红；腰酸疲乏，头晕耳鸣，口干咽痛，两颧潮红，五心烦热或午后潮热，阴中干涩；舌红，少苔或无苔，脉细数。

2、肾虚血瘀证

婚后不孕，月经不调，或闭经，或月经后期量少，或经量少色鲜红，或崩漏不止，或经行不畅、量多色暗有血块，经行腹痛或小腹刺痛、性交加重；腰膝酸软，头晕耳鸣，性欲减退，神疲乏力，小便频数而清，或夜尿频多；舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦细涩。

3、肝郁证

婚后不孕，月经先后无定期，经量多少不定，经前乳房胀痛；烦躁易怒或精神抑郁，两胁胀满或窜痛，胸闷不舒，胁痛随情绪变化增加，或咽中似有异物梗阻感；舌暗红，苔薄，脉弦。

4、痰湿证

婚后不孕，月经后期、稀发，甚或闭经；带下量多、色白质黏无臭，形体肥胖，头晕心悸，胸闷泛恶，面色㿠白；舌淡胖，苔白腻，脉滑。

5、血瘀证

婚后不孕，月经不调，或月经后期，经量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或崩漏；少腹刺痛且固定不移、拒按，或有肿块，经前痛剧；舌紫暗，或舌边有瘀斑、瘀点，或舌下络脉瘀紫增粗，脉弦或涩。

五、排卵障碍性不孕症中西医结合治疗的原则是什么？

推荐意见：中西医结合治疗排卵障碍性不孕症，采用辨证与辨病优势互补的诊疗方法，既可以发挥中西医个体化精准诊疗的特点，又能突出“整体观念-辨证论治”的诊疗优势。建议中医药全程整体辨证治疗和西药促排卵方案相结合（Ⅳ级证据）。

六、排卵障碍性不孕症临床疗效评价的结局指标有哪些？

推荐意见：排卵障碍性不孕症的临床疗效评价的结局指标主要包括排卵率、妊娠率、活产率（Ⅳ级证据）。

七、中西医结合治疗排卵障碍性不孕症的临床疗效和安全性如何？

1、排卵障碍性不孕症

（1）肾气虚证

推荐治则治法：补肾益气，调补冲任。

推荐药物：八珍丸（党参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、熟地黄）（Ⅳ级证据，强推荐）。

（2）肾阳虚证

推荐治则治法：温肾助阳，调补冲任。

推荐药物：右归丸（熟地黄、炮附片、肉桂、山萸肉、鹿角胶、当归、山药、菟丝子、枸杞子、杜仲）（Ⅳ级证据，强推荐）。

（3）肾阴虚证

推荐治则治法：滋肾养血，调补冲任。

推荐药物：坤泰胶囊（熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓）联合来曲唑（Ⅳ级证据，强推荐），或妇科再造胶囊（当归、香附、白芍、熟地黄、阿胶、茯苓、党参、黄芪、山药、白术、女贞子、龟甲、山萸肉、续断、杜仲、肉苁蓉、覆盆子、鹿角霜、川芎、丹参、牛膝、益母草、延胡索、三七、艾叶、小茴香、藁本、海螵蛸、地榆、益智仁、泽泻、荷叶、秦艽、地骨皮、白薇、椿皮、琥珀、黄芩、酸枣仁、远志、陈皮、甘草）联合来曲唑（C级证据，强推荐）。

（4）肝郁证

推荐治则治法：疏肝解郁，理血调经。

推荐药物：定坤丹（红参、鹿茸、西红花、三七、白芍、熟地黄、当归、白术、枸杞子、黄芩、香附、茺蔚子、川芎、鹿角霜、阿胶、延胡索、鸡血藤膏、红花、益母草、五灵脂、茯苓、北柴胡、乌药、砂仁、杜仲、干姜、细辛、川牛膝、肉桂、炙甘草）联合来曲唑（C级证据，弱推荐）。

（5）痰湿证

推荐治则治法：燥湿化痰，理气调经。

推荐药物：香砂六君丸（木香、砂仁、党参、麸炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、姜半夏）（Ⅳ级证据，强推荐）。

（6）血瘀证

推荐治则治法：活血化瘀，止痛调经。

推荐药物：桂枝茯苓胶囊（桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁）（Ⅳ级证据，强推荐）。

（7）肾虚血瘀证

推荐治则治法：补肾活血，调经助孕。

推荐药物：建议患者在月经期、排卵期运用左归丸（熟地黄、炮附片、肉桂、山英肉、鹿角胶、当归、山药、菟丝子、枸杞子、杜仲）（Ⅳ级证据，弱推荐）或金匮肾气丸（熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、炮附片）（Ⅳ级证据，弱推荐）基础上加用血府逐瘀胶囊（桃仁、红花、赤芍、川芎、枳壳、北柴胡、桔梗、当归、生地黄、牛膝、甘草）（Ⅳ级证据，弱推荐）。

2、多囊卵巢综合征导致的排卵障碍性不孕症

（1）痰阻证

推荐治则治法：燥湿化痰，调经助孕。

推荐药物：苍附导痰丸或苍附导痰汤（苍术、香附、法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、枳壳、生姜、六神曲、甘草）联合炔雌醇环丙孕酮/氯米芬/二甲双胍/屈螺酮炔雌醇（C级证据，强推荐）。

（2）血瘀证

推荐治则治法：活血化瘀，调补冲任。

推荐药物：桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁）联合炔雌醇环丙孕酮/氯米芬/人绒毛膜促性腺激素（C级证据，弱推荐）。

（3）肾阴虚证

推荐治则治法：滋肾养血，调补冲任。

推荐药物：坤泰胶囊（熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓）联合来曲唑（Ⅳ级证据，强推荐），或滋肾育胎丸（菟丝子、砂仁、熟地黄、人参、桑寄生、阿胶、制何首乌、艾叶、巴戟天、白术、党参、鹿角霜、枸杞子、续断、杜仲）联合氯米芬（C级证据，弱推荐）。

（4）肝郁证

推荐治则治法：疏肝解郁，调经助孕。

推荐药物：定坤丹（红参、鹿茸、西红花、三七、白芍、熟地黄、当归、白术、枸杞子、黄芩、香附、茺蔚子、川芎、鹿角霜、阿胶、延胡索、鸡血藤膏、红花、益母草、五灵脂、茯苓、北柴胡、乌药、砂仁、杜仲、干姜、细辛、川牛膝、肉桂、炙甘草）联合氯米芬（C级证据，推荐）。

3、高催乳素血症导致的排卵障碍性不孕症-肝郁证

推荐治则治法：疏肝解郁，调经助孕。

推荐药物：逍遥散（北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草）联合溴隐亭（C级证据，强推荐），或定坤丹（红参、鹿茸、西红花、三七、白芍、熟地黄、当归、白术、枸杞子、黄芩、香附、茺蔚子、川芎、鹿角霜、阿胶、延胡索、鸡血藤膏、红花、益母草、五灵脂、茯苓、北柴胡、乌药、砂仁、杜仲、干姜、细辛、川牛膝、肉桂、炙甘草）（Ⅳ级证据，弱推荐）。

4、黄体功能不全导致的排卵障碍性不孕症-肾阳虚证

推荐治则治法：温补肾阳，调补冲任。

推荐药物：复方玄驹胶囊（黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子、蛇床子）（C级证据，弱推荐），或暖宫孕子胶囊联合黄体酮（熟地黄、香附、当归、川芎、白芍、阿胶、艾叶、杜仲、续断、黄芩）（C级证据，弱推荐）。

5、早发性卵巢功能不全导致的排卵障碍性不孕症-肾阴虚证

推荐治则治法：滋肾养血，调补冲任。

推荐药物：益经汤（熟地黄、白术、山药、当归、白芍、酸枣仁、牡丹皮、北沙参、北柴胡、杜仲、人参）联合雌二醇/雌二醇地屈孕酮（C级证据，弱推荐）。

6、卵巢储备功能下降导致的排卵障碍性不孕症-肾阴虚证

推荐治则治法：滋肾养血，调补冲任。

推荐药物：归肾丸（熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子）联合戊酸雌二醇和黄体酮（C级证据，强推荐）。

7、卵巢低反应导致的排卵障碍性不孕症-肾阴虚证

推荐治则治法：滋肾养血，调补冲任。

推荐药物：左归丸（熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶）联合去氧孕烯炔雌醇和促性腺激素释放激素激动剂（C级证据，强推荐）。

8、黄素化未破裂卵泡综合征导致的排卵障碍性不孕症

（1）血瘀证

推荐治则治法：活血化瘀，调补冲任。

推荐药物：血府逐瘀胶囊或血府逐瘀汤（桃仁、红花、生地黄、当归、赤芍、川芎、北柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草）联合氯米芬和人绒毛膜促性腺激素，或仅联合人绒毛膜促性腺激素（C级证据，强推荐）。

（2）肾阳虚证

推荐治则治法：温补肾阳，调补冲任。

推荐药物：金匮肾气丸加味（熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、炮附片）联合氯米芬和人绒毛膜促性腺激素（C级证据，强推荐）。

9、卵巢早衰、无排卵型异常子宫出血导致的排卵障碍性不孕症

本指南不推荐具体的干预措施。

八、针灸联合西药治疗排卵障碍性不孕症的临床疗效和安全性如何？

推荐意见：针对多囊卵巢综合征导致的排卵障碍性不孕症，建议使用针刺联合氯米芬或来曲唑或人绝经期促性腺激素或人绒毛膜促性腺激素等西药治疗（C级证据，强推荐）。建议针灸主要操作穴位为三阴交、关元、中极、子宫、气海、足三里、丰隆、肾俞、太冲、阴陵泉、血海（C级证据，弱推荐）。

九、排卵障碍性不孕症在接受辅助生殖治疗中，在胚胎移植前后中医药如何提高临床妊娠率和活产率？

推荐意见：针对卵巢低反应导致的排卵障碍性不孕症，建议应用针刺（关元及双侧太溪、三阴交、太冲）联合辅助生殖技术（体外受精-胚胎移植术）治疗（C级证据，强推荐）。

十、排卵障碍性不孕症日常调摄有哪些？

推荐意见：建议患者从心理情绪、运动、体重、饮食四方面进行调摄（Ⅳ级证据）。

提倡医生与家庭给予心理支持，患者自我心理疏导；建议合理的运动频率与强度，持续时间为30~60min，维持正常的体重指数；建议低血糖指数的碳水化合物，少吃动物蛋白、多吃植物蛋白，减少吸烟与适量饮酒。

参考文献：中华中医药学会《排卵障碍性不孕症中西医结合诊疗指南》项目组,马堃.排卵障碍性不孕症中西医结合诊疗指南[J].中医杂志,2024,65(9):976-984.

DOI:10.13288/j.11-2166/r.2024.09.019.

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