盆腔脓肿的诊治思路是什么？

盆腔脓肿是临床较常见的急危重症之一，发病率和病死率均较高。该病病因复杂，临床表现缺乏特异性，容易误诊并延误治疗，可导致脓肿破裂、盆腔腹膜炎、肠梗阻、感染性休克等严重并发症，如诊治不及时会危及患者生命；远期可导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛及脓肿反复发作等后遗症，严重影响女性生育力及生活质量，应引起临床重视。为规范盆腔脓肿的全程管理，提高妇产科医生对盆腔脓肿的诊治水平，改善患者预后，最新版的《盆腔脓肿诊治中国专家共识（2023年版）》提出推荐意见，本文对共识的要点内容进行整理。

一、盆腔脓肿的概述

盆腔脓肿：指病原体大量增殖，与机体相互反应，导致大量中性粒细胞渗出，并伴有不同程度的细胞及组织变性和坏死，形成脓性渗出物，积存于输卵管、卵巢、直肠子宫陷凹或盆腔粘连组织间隙中形成脓肿。

盆腔脓肿病原体：有外源性和内源性两种来源。外源性病原体主要为性传播病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等；内源性病原体包括需氧菌、厌氧菌及兼性厌氧菌。外源性及内源性两类病原体可分别单独存在，也可同时存在协同致病。

由妇科收治的盆腔脓肿主要包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿（TOA）以及急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿，常继发于盆腔炎性疾病（PID）、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、宫腔操作或盆腹腔手术后。此外，还可由邻近器官炎症病变（如阑尾炎、憩室炎、炎症性肠病、结直肠癌并癌性穿孔等）所致。

二、盆腔脓肿的高危因素

1、与PID相似的因素

如多性伴、下生殖道感染、性卫生不良等。TOA通常被认为是PID进展的终末阶段。16%~30%的盆腔脓肿患者有PID病史。

2、手术操作

宫腔操作、盆腹腔手术史及长期放置宫内节育器等。

3、围术期因素

（1）术前：肥胖、糖尿病控制不佳、贫血、使用糖皮质激素、营养不良、高龄、合并子宫内膜异位症及PID后遗症等。

（2）术中：手术时间长（大于140min）、手术范围广（盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除术等广泛性手术）、术中出血多（大于500mL）、输血等。

（3）术后：发热、血肿、贫血、术后48h内血糖水平大于等于11.1mmol/L等。

4、子宫内膜异位症

内异症患者经阴道穿刺取卵术后的盆腔脓肿发病率近年来有增加趋势。

5、邻近器官感染

阑尾炎、憩室炎、炎症性肠病、肠道菌群易位等邻近器官感染也可导致盆腔脓肿的形成。

推荐意见1：盆腔脓肿的高危因素包括多性伴、下生殖道感染、性卫生不良、手术操作、子宫内膜异位症、邻近器官的感染以及围术期因素。致病微生物多为需氧菌和厌氧菌混合感染，常见病原体包括大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、拟杆菌及消化链球菌等（推荐级别：2A类）。

三、临床表现

推荐意见2：盆腔脓肿的临床表现个体差异较大，患者可出现发热、腹痛、分泌物增多、子宫附件区压痛、包块等PID的症状和体征，严重者还有可能出现消化系统等其他系统受累表现，甚至出现脓毒症。因此，怀疑PID的患者出现多系统症状及脓毒症表现时要考虑有盆腔脓肿的可能（推荐级别：2A类）。

四、诊断与鉴别诊断

（一）影像学检查

1、超声表现

·输卵管积脓的典型超声表现：输卵管壁增厚，呈长形、腊肠状或管道状弯曲的囊性肿块，囊内可见不均质低回声或云雾状回声。

·TOA的典型超声表现：超声下输卵管及卵巢形成混合性包块，难以区分，边缘隐约可见正常卵巢组织，但结构较模糊；因增厚的输卵管内壁折叠，可表现为“齿轮征”。

2、CT表现

·平扫CT表现为多房或单房的厚壁囊性、囊实性肿块，内壁多较规则或光整；

·增强CT动脉期及静脉期可见脓肿壁、脓肿内部的分隔及实性成分明显强化，延迟期强化持续存在，囊性部分各期均无强化；

·肿块大多显示边界不清，周围脂肪模糊、密度增高，炎症向周围扩散可导致邻近器官及组织炎性反应。

3、MRI表现

·子宫旁向侧方延伸且扭曲的复杂形态，可呈“腊肠状”、“S”型、“串珠状”及多房或单房的厚壁囊性、囊实性包块，内部可见完全或不完全分隔；

·脓液常为长T1、长T2信号，但因脓液性质不同可导致MRI信号不均匀，有时可见液-液分层；

·磁共振弥散加权成像（DWI）通常可见脓腔弥散受限，而脓肿壁、分隔及实性成分弥散不受限；

·增强扫描时典型脓肿壁、分隔及实性成分可出现持续性明显强化，脓腔无强化。

（二）实验室检查

1、反映炎症的指标

用于监测重症感染患者的病情变化、治疗方案的选择以及预测预后，包括外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率、降钙素原（PCT）等，诊断盆腔脓肿的特异性较低。

2、病原学评估

（1）下生殖道分泌物的病原微生物学检查：对提示病原体有一定帮助，但下生殖道分泌物细菌培养并不能完全反映盆腔内感染情况。

（2）盆腔脓肿病灶的脓液及脓肿壁组织：在手术中能取到新鲜脓壁标本及大量脓液，有助于提高细菌培养阳性检出率。

（3）血液：需氧菌及厌氧菌培养对菌血症患者的病原学评估有一定帮助，特别是对出现血流动力学不稳定、降钙素原明显增高等脓毒症或脓毒性休克的患者，血培养的意义尤为重要。

（4）微生物二代测序技术：对于病情危重出现脓毒症的盆腔脓肿患者，需要尽快明确病原体，传统微生物检测技术反复阴性而治疗效果不佳，疑似特殊病原体感染时，可考虑采用传统实验室培养（血培养）结合二代测序来提高病原体的检出率。

（三）腹腔镜检查

对于诊断困难者，腹腔镜不仅可以明确盆腔脓肿的诊断，还可作为治疗方法之一。

（四）鉴别诊断

盆腔脓肿需要与生殖系统疾病（异位妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢输卵管及腹膜恶性肿瘤等）及其他系统疾病（阑尾炎、炎症性肠病、肠憩室炎、输尿管结石、尿路感染、脐尿管脓肿等）相鉴别，注意部分疾病可能同时合并盆腔脓肿的发生，应进行详细的病史询问、体格检查及辅助检查，避免漏诊。

推荐意见3：盆腔脓肿的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查综合考虑。影像学检查首选超声检查，必要时行CT或MRI检查。对于不能明确诊断者，行腹腔镜探查也是诊断盆腔脓肿的方法之一。应同时积极进行病原学检查（推荐级别：2A类）。

五、治疗

先识别患者是否存在脓毒症或脓毒性休克，再根据患者病史长短、是否已应用抗菌药物、治疗效果、脓肿大小、部位，以及综合考虑患者年龄、状态、是否有保留生育功能需求等，进行个体化治疗。

1、重症感染的初始治疗

注意评估一般生命体征，警惕脓毒症和脓毒性休克的发生。

·评估脓毒症：临床上可使用脓毒症相关序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，床旁快速SOFA（qSOFA）标准有助于快速识别重症患者，但对成人脓毒性休克的早期预测能力有限，必须与乳酸水平监测等其他筛查方法联用才能提高qSOFA的预测效能。

·qSOFA标准：3项评估内容至少符合2项——呼吸频率大于等于22次/min，意识发生改变，收缩压小于等于100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

·脓毒性休克：为在脓毒症基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药维持平均动脉压大于等于65mmHg及血乳酸浓度大于2mmol/L。

·复杂重症病例：应根据当地情况启动妇产科、重症医学科、感染科、外科、麻醉科、影像科、检验科等多学科会诊，或及时转诊上级医疗机构。

·疑似或诊断脓毒症的盆腔脓肿重症患者：参考脓毒症指南进行器官支持治疗。

·脓毒症所致的低灌注/脓毒性休克的患者：

（1）尽早开始液体复苏，建议在复苏前3h内至少静脉滴注30mL/kg的晶体溶液，分阶段达到如下初始治疗目标：1h平均动脉压大于等于60mmHg[平均动脉压=（收缩压+舒张压×2）/3]；2h平均动脉压大于等于65mmHg，血乳酸降低；6h平均动脉压大于等于65mmHg，尿量大于等于0.5mL/（kg·h），中心静脉压达到8~12mmHg，中心静脉血氧饱和度大于等于0.70，乳酸水平小于2mmol/L。液体复苏时或之后若患者仍存在持续低血压，首选去甲肾上腺素作为一线升压药，保持平均动脉压大于等于65mmHg。

（2）最好在识别重症感染1h内开始抗菌药物治疗。

（3）注意消化道应激性溃疡的预防。

（4）使用低分子肝素进行深静脉血栓栓塞的预防。

（5）推荐血糖大于等于10mmol/L时启动胰岛素治疗。

（6）对于可以进行肠内营养的脓毒症/脓毒性休克患者，建议早期（72h内）启动肠内营养。

·营养支持治疗推荐：①存在营养不良风险者，推荐使用肠内或肠外营养对其进行营养治疗；②重度感染者进行肠内营养治疗时，建议初始给予的非蛋白热量为83.6~104.5kJ/（kg·d）[20~25kcal/（kg·d），1cal=4.18J]，在患者可耐受前提下逐步恢复至正常需要量；③若无法实施肠内营养，可先给予低热量肠外营养[小于等于20kcal/（kg·d）]，随后需要根据患者耐受性，实施肠内营养并增加肠内营养的量；④轻中度感染者进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为1.5g/（kg·d）；⑤重度患者，蛋白质给予量建议为1.5~2.0g/（kg·d）。

2、支持治疗（综合治疗的基础）

半卧位，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，高热时辅助物理降温，明显腹胀者应行胃肠减压。

3、药物治疗（必须）

·抗菌药物：应用原则与PID相似，以广谱抗菌药物为主，覆盖盆腔脓肿常见的外源性病原体和内源性病原体，也可根据病原体培养结果和药物敏感试验调整用药，给药方式以静脉注射为主，抗菌药物的选择宜降阶梯治疗。

·初始抗菌药物的选择应考虑当地耐药情况，初始的静脉给药方案：

（1）β-内酰胺类抗菌药物为主的给药方案。

（2）喹诺酮类抗菌药物与甲硝唑联合的给药方案。

（3）β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗菌药物配伍的复方制剂为主的给药方案。

（4）克林霉素联合庆大霉素的给药方案。

4、介入治疗

·治疗手段：影像学引导的穿刺引流联合抗菌药物，常用的影像学引导包括超声、CT，穿刺途径可根据脓肿具体位置选择经腹、经阴道、经直肠、经臀部，介入治疗方式包括穿刺抽吸术和穿刺置管引流术。

·适应证：①影像学检查提示盆腔脓肿且有安全的穿刺路径，脓肿较大和（或）抗菌药物治疗效果差者；②药物治疗症状缓解，巩固治疗2~3周后包块仍未消失但已局限化；③多次盆腹腔手术史或复发脓肿，盆腹腔粘连重，评估预计开腹和腹腔镜手术困难者；④高龄，体质差，合并心肺等器官功能不全、营养不良等疾病而不能耐受开腹和腹腔镜手术者。

·禁忌证：①严重的凝血功能障碍或有严重出血倾向者；②无适宜的进针途径，穿刺针无法避开肠管、大血管及重要器官者。

5、手术治疗

·适应证：

（1）药物治疗48~72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或脓肿增大。

（2）怀疑脓肿破裂。

（3）经抗菌药物/介入治疗后脓肿持续存在或复发。

（4）脓肿穿刺无适宜路径、呈多囊多房可能引流效果欠佳。

（5）可疑合并子宫内膜异位囊肿或恶性肿瘤。

·手术方式：腹腔镜手术与开腹手术。对于肠管与子宫、附件粘连紧密，难度大的盆腔脓肿手术，选择开腹手术较为安全。

·手术范围：应根据病变范围、年龄、一般状态、生育需求等全面考虑，原则以切除病灶为主，年轻有生育需求者尽量保留卵巢功能，采用保守手术为主；年龄大、双侧附件受累、脓肿反复发作、合并子宫肌瘤/子宫腺肌病等有子宫切除指征者，可行双附件切除术或全子宫+双附件切除术。若盆腔脓肿位于直肠子宫陷凹，可经阴道后穹隆切开引流。

6、中医治疗（重要辅助手段）

包括中医药（口服、外敷、保留灌肠、中成药栓剂置肛等途径）和中西医结合治疗。

推荐意见4：盆腔脓肿的治疗首先要识别重症感染，根据重症、轻症进行分层、综合管理。支持治疗是基础，抗菌药物治疗是必须的，中医治疗为辅助，必要时可进行介入或手术治疗。重症患者需要采用综合治疗，推荐进行多学科会诊；抗菌药物选择可参考PID，注意覆盖厌氧菌；介入或手术治疗方案、时机应根据患者的情况、医院的条件、医生的经验个体化选择（推荐级别：2A类）。

六、性伴管理

性传播病原体感染者，应对出现症状前60d内接触过的性伴进行检查及相应治疗；如果最近1次性交发生在60d前，则应对最后的性伴进行检查和治疗。

七、随访

·盆腔脓肿治疗中，应及时评估病情，调整治疗方案。

·治疗结束出院后，建议门诊复查，以判断治疗效果及有无新发脓肿。

·沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等性传播病原体感染者，应在治疗结束后4~6周及3~6个月复查，以判断病原体是否清除、有无再感染。

八、预防

·针对高危因素的预防：

（1）加强公共卫生教育，提高对性传播病原体感染的防护意识。

（2）及时治疗下生殖道感染，对高危人群的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染筛查和治疗能有效降低PID的发生率。

（3）规范、足量、足疗程使用抗菌药物治疗PID，防止后遗症发生。

（4）手术操作注意无菌原则，加强围术期的管理等，以降低盆腔脓肿发生风险。

参考文献：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.盆腔脓肿诊治中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(12)：1210-1216.

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