自身免疫性郎飞结病（AN）的诊断与治疗

自身免疫性郎飞结病（AutoimmuneNodopathy,AN）是一种免疫系统异常反应引起的周围神经疾病，其特征为血清中存在针对郎飞结区域的特定抗体，包括抗神经束蛋白155、接触蛋白1和接触蛋白相关蛋白1等，这些抗体通常被称为结旁抗体。随着免疫学研究的深入，AN逐渐从慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（ChronicInflammatoryDemyelinatingPolyradiculoneuropathy,CIDP）中独立出来。AN的诊断和治疗策略，已成为神经科学领域关注的焦点。

AN的病理机制与临床表现

AN的病理机制涉及免疫介导的郎飞结损伤，导致神经传导阻滞。临床表现多样，主要根据致病抗体的不同而有所区别。以下是根据抗体类型分类的临床表现概览：

抗NF155-IgG4抗体相关周围神经病：

这是最常见的类型，约占慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）的1%至10%。

主要影响青壮年男性，通常慢性起病，少数为亚急性。

四肢无力，远端比近端更为严重，可能导致感觉性共济失调。

患者可能经历显著的低频震颤，震颤可能影响上肢、头部和舌。

30%至50%的患者可能出现面肌无力、眼肌麻痹、视乳头水肿等脑神经受累症状，极少数患者可能合并脑白质病变。

抗CNTN1-IgG4抗体相关周围神经病：

发生率约为CIDP的0.7%至2.4%，中老年男性较为常见。

急性或亚急性起病，病情进展快，早期可能类似吉兰-巴雷综合征（GBS），也有慢性起病的情况。

肢体远端无力为主，感觉性共济失调常见，可能伴有姿势性震颤。

部分患者可能以感觉受累为主，伴有脑神经受累和神经痛。

超过半数的患者可能伴有膜性肾病。

抗Caspr1抗体和抗Caspr1/CNTN1复合体抗体IgG4相关周围神经病：

约占CIDP的0.2%至1.9%。

急性或亚急性起病，病情进展迅速，约半数患者早期可能被误诊为GBS。

两种抗体相关的临床表现相似，感觉运动均可受累，可能出现感觉性共济失调和震颤，较早出现运动轴索损伤。

近半数患者可能经历神经痛，这可能是一个突出的症状。

可能有脑神经受累，个别患者可能出现呼吸困难。

抗NF186/140抗体相关周围神经病：

较为少见，起病形式多样，包括急性、亚急性和慢性。

临床表现通常为对称性运动感觉均受累，远端比近端更为严重，部分患者可能有不对称表现。

通常不会出现震颤和共济失调。

可能合并肾病综合征。

诊断标准与方法

临床表现：AN的诊断首先基于患者的临床症状，包括病程的急性、亚急性或慢性特性，且在发病8周后症状仍然持续进展。临床特征符合多发性运动感觉性周围神经病，可能伴有明显的共济失调、震颤或神经痛，有时还可能伴有肾病综合征。

电生理学检查：运动神经传导检查可能显示远端运动潜伏期延长、传导速度减慢、异常波形离散和传导阻滞，波传导速度下降，表现出类似髓鞘病变的特点。同时，运动和感觉神经传导的波幅可能明显下降，针极肌电图可能显示异常自发电位和募集减少，较早出现明显的轴索损害特征。

抗体检测：血清中抗郎飞结抗体的检测是诊断AN的关键，包括抗NF155、抗CNTN1、抗Caspr1及抗NF186/140抗体。

脑脊液分析：脑脊液中可能出现蛋白细胞分离现象，脑脊液蛋白含量通常明显升高。

鉴别诊断方面：AN需要与其他多种原因引起的多发性运动感觉性髓鞘相关周围神经病进行区分，例如慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）和副蛋白血症相关周围神经病。在发病早期，AN常被误诊为吉兰-巴雷综合征（GBS）。此外，还需要排除由中毒（如正已烷中毒）等其他因素引起的类似症状。在鉴别诊断中，抗郎飞结抗体的阳性检测是关键。

治疗策略

在治疗自身免疫性郎飞结病（AN）时，应尽早控制病情进展，这对改善患者的预后至关重要。尽管目前缺乏大规模的随机双盲安慰剂对照试验来支持具体的治疗方案，但临床推荐主要基于小样本的观察性研究结果。以下是AN治疗的几种主要方法：

利妥昔单抗治疗：确诊AN后，建议尽早开始利妥昔单抗治疗以减少残疾风险。大约80%的患者对此治疗有反应，但约20%的患者可能会复发。利妥昔单抗通常在用药后3个月左右起效，需定期维持治疗，并监测CD20水平。治疗方案有几种，包括每周一次375mg/m²连续4周、小剂量开始逐渐增加或一次性较大剂量后定期维持等，不同方案的疗效和不良反应发生率有所差异。

糖皮质激素治疗：糖皮质激素在AN治疗中较为常见，近半数患者用药后有临床改善。常用的口服方案是泼尼松1mg·kg⁻¹·d⁻¹或每日60mg开始，维持4周后缓慢减量。对于病情较重的患者，可考虑甲泼尼龙冲击治疗。

血浆置换：约三分之一至半数的AN患者可能从血浆置换中获益。治疗通常在1至2周内进行3至5次，每次血浆交换量为30至50ml/kg，根据需要可定期重复。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗：在NF186抗体阳性的AN患者中，IVIG治疗可能有效。但对于IgG4亚型的患者，IVIG疗效不佳。在其他类型的AN患者中，IVIG治疗的有效性不足20%，且效果可能是暂时性的。

其他免疫抑制剂：如果上述治疗效果不理想或因其他原因无法使用，可以考虑使用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、环磷酰胺等免疫抑制剂，部分患者可能有效。

除了免疫治疗，AN患者还可能需要以下治疗：

对于急性起病且病程严重的患者，可能需要密切监护和护理，必要时使用呼吸机辅助呼吸。

对伴有神经痛的患者，可以使用加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等药物进行对症治疗。

康复锻炼对于促进神经功能恢复至关重要，特别是对于足部无力的患者，可使用踝关节支具进行保护。

对于伴有肾病综合征的患者，在免疫治疗后，随着神经功能的改善，肾病也可能有所好转，需要定期监测肾功能。

这些治疗方法的选择和调整应根据患者的具体情况和医生的专业判断进行。

预后分析

在治疗自身免疫性郎飞结病（AN）的过程中，大多数患者在得到恰当的药物治疗后能够实现功能的改善。然而，这种改善通常需要通过长期的维持治疗来保持，一旦停止治疗，一些患者可能会出现病情复发。特别地，携带抗CNTN1抗体的AN患者相较于携带抗NF155抗体的患者，其预后通常较差，大约有一半的患者最终需要依赖轮椅来辅助行动。

此外，还有一小部分AN患者可能会经历急性起病，病情进展迅速且严重，甚至可能合并肾病综合征，这些情况都有可能导致患者遭受严重的残疾，或在极端情况下，可能导致死亡。因此，对于AN患者，及时的诊断和治疗，以及对病情的持续监测和管理，对于改善预后和减少复发风险至关重要。

参考文献

中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会周围神经病协作组.自身免疫性郎飞结病诊断和治疗中国专家共识2023[J].中华神经科杂志,2024,57(5):437-442.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20231105-00294