3张表理清原发性子宫颈“恶黑”的诊治要点

恶性黑色素瘤（简称恶黑）是起源于上皮基底层黑色素细胞的一类恶性肿瘤，其侵袭转移潜能强，病死率高。恶黑主要分为3种基本类型：肢端型、黏膜型和皮肤型。原发性子宫颈恶性黑色素瘤仅占2%～13.3%，归类于黏膜型恶黑，生长快、预后差，复发率、转移率、死亡率高。本文就2024年最新发布的《原发性子宫颈恶性黑色素瘤诊断及治疗指南（2024年版）》中针对该病诊断与治疗推荐，进行要点整理，以飨读者。

一、原发性子宫颈恶性黑色素瘤的诊断

（一）临床症状

病变仅限于子宫颈黏膜的疾病初期患者多无症状。

随着疾病进展，可以出现不规则阴道流血或异常分泌物增多，晚期扩散到远隔器官时可引起相应的症状。

部分患者无症状，在发现细胞学异常后进一步检查才被确诊。

（二）体格检查

早期患者全身体格检查多数无特殊异常发现。

妇科检查：原发子宫颈恶黑的病变颜色可以是深黑-棕蓝色、红色、粉红色。子宫颈外口可见肿块突起，呈外生隆起状、菜花或结节状、息肉状、不规则斑片状等，表面可有糜烂或溃疡。子宫颈呈现典型的深黑色病灶有助于提示诊断。同时仔细检查阴道，常会出现多发病灶。

子宫颈旁受累时，三合诊可能触及主骶韧带呈条索状、增厚、结节、团块等，因黑色素瘤质地较软，子宫颈旁受累时触诊体征不典型而导致临床分期不准确。

（三）辅助检查

1、血液检查

子宫颈恶黑尚无特异的肿瘤标志物，血清乳酸脱氢酶（LDH）有助于诊断及指导相关药物治疗反应和随访监测。

2、子宫颈癌筛查

子宫颈HPV：检测意义不大。

薄层液基细胞学检查（TCT）：可发现异常的子宫颈上皮细胞，是早期发现子宫颈恶黑的一种检测手段。

3、阴道镜检查

阴道镜检查醋酸及碘实验无特异表现，但是利用阴道镜的放大作用可观察到黑色素细胞并活检，有利于早期发现和确诊。

4、影像学检查

超声：优先推荐超声检查用于评价表浅淋巴结转移，超声特征包括淋巴结呈类圆形、髓质消失、边缘型血流。

CT、MRI：建议采用增强扫描；MRI可清晰显示病灶及周围组织的浸润情况；PET-CT或CT可评估转移情况。若发现可疑的淋巴结转移或远处转移，推荐行颅脑增强MRI检查。

5、病理检查

病理诊断标准：

①正常子宫颈上皮中存在黑色素。

②没有身体其他部位的黑色素瘤。

③存在子宫颈交界性病变。

④可见一种纸样上皮内连接成分。

⑤包括CK在内的上皮免疫组化标记均缺失。

⑥子宫颈癌相似的转移模式。

建议对小于2cm的肿物采用完整切除肿瘤并保证阴性切缘的方法进行病理检查。

针对子宫颈恶黑，可以选择诊断性锥切。针刺活检或局部切除活检仅适用于高龄、病灶过大或已存在远处转移、取材困难的患者。不推荐采用冰冻病理检查确诊或术中判断是否存在切缘阳性。

病理检查时须同时判断有无溃疡、有丝分裂率、切缘是否阳性、有无卫星灶、细胞核增殖指数（Ki67）、淋巴脉管间隙浸润等。一般建议免疫组化选用2～3种特异度高的标志物，结合可溶性蛋白-100（S-100）综合分析，在区分无黑色素性恶黑和其他肿瘤时更有意义。Ki67可以用来区分良性黑色素痣（小于5%）和恶黑（大于25%）。

6、基因检测

黏膜恶黑，包括子宫颈恶黑，化疗是首选的药物治疗方式，靶向治疗目前尚缺乏循证证据，但对于复发或晚期患者，如果有明确靶点，靶向治疗也是重要的个体化治疗方式之一。因此，积极推荐子宫颈恶黑患者进行基因检测。

（四）鉴别诊断

子宫颈良性色素病变：子宫颈蓝色痣、子宫颈子宫内膜异位症结节、子宫颈黑变病等，主要根据病理鉴别。

转移性恶黑：约20%的子宫颈恶黑来源于其他部位，应检查皮肤、眼睛葡萄膜束、食管和肛肠区域以排除转移性恶黑，阴道恶黑也可以直接侵犯子宫颈。

其他实体瘤：如分化差的癌、横纹肌肉瘤、恶性神经鞘膜瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、混合米勒肿瘤、神经内分泌癌、间变性淋巴瘤、间质肉瘤和透明细胞癌等。

二、原发性子宫颈恶性黑色素瘤分期

三、原发性子宫颈恶性黑色素瘤的治疗

（一）手术治疗

手术范围、是否行淋巴结切除目前存在争议：根据病灶大小子宫颈恶黑可以选择PiverⅠ型、Ⅱ型或Ⅲ型子宫切除术。任何形式的手术均可延长患者生存期。对于晚期患者，少数学者鉴于子宫颈恶黑极差的预后，建议仅行创伤较小的全子宫切除术。鉴于恶黑的不良预后，目前子宫颈恶黑尚无保留生育功能的治疗推荐。

切缘状态是局部复发的影响因素，但对总生存期关系不大。

建议对子宫颈恶黑患者进行系统性淋巴结切除。

前哨淋巴结活检（SLNB）是判定淋巴结隐匿转移的手段，主要价值在于帮助鉴定潜在的亚临床Ⅲ期患者。不建议术中冰冻切片送检或细胞学送检。对于子宫颈恶黑，除了肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层的T1期患者外，前哨淋巴结切除是否可以替代系统性淋巴结切除尚存在争议，临床需谨慎处理。

（二）辅助治疗

1、化疗

2、放疗

原发子宫颈恶黑对放疗相对不敏感。

放疗主要用于不适合手术的子宫颈恶黑患者。

术后放疗适用于淋巴结阳性、切缘不足的患者。

姑息性放疗一般用于控制局部转移/复发。

开始放疗时间建议在术后6周之内。

碳离子放射治疗（C-ionRT）是近年来治疗妇科恶黑的一种新方法，可能成为子宫颈恶黑治疗的替代选择。

3、生物治疗

高剂量白细胞介素-2（IL-2）是第1个能使部分恶黑患者获得长期临床缓解的免疫治疗药物，目前，作为其他治疗方法无效的二线治疗药物。

4、靶向治疗

存在BRAF突变尤其是BRAFV600E突变的转移性恶黑可以从BRAF抑制剂维莫非尼或者达拉非尼（dabrafenib）联合曲美替尼（trametinib）治疗中获益。具体用法：维莫非尼960mg，每日2次；达拉非尼150mg，每日2次+曲美替尼2mg，每日1次。

伊马替尼治疗存在C-KIT突变或者扩增的转移性恶黑患者的总体有效率为20%～30%，疾病控制率为35%～55%，但有效维持时间较短。

MEK抑制剂对NRAS突变的晚期黏膜型恶黑有效，但在子宫颈恶黑中的治疗效果尚不明确。

5、免疫检查点抑制剂

对于晚期、复发、转移性黏膜型恶黑，单药或双靶点免疫治疗，可能提高疾病缓解率。双免疫治疗优于单免疫治疗。

免疫检查点抑制剂与抗血管生成药物的联合治疗是抑制黏膜型恶黑进展和改善长期生存结局的策略之一。

参考文献：中国抗癌协会宫颈癌专业委员会.原发性子宫颈恶性黑色素瘤诊断及治疗指南（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(2):166-172.

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