腰椎穿刺术的操作、注意事项及常见并发症处理

在医学领域，腰椎穿刺术是一项极为重要的操作，为诊断和治疗神经系统疾病提供了独特的窗口。通过获取脑脊液样本，医生可以检测神经系统疾病的生化标志物，帮助确诊疾病类型。此外，腰椎穿刺还有助于评估颅内压力，对于一些脑部疾病的治疗和预后评估具有重要价值。

腰椎穿刺术是一种通过患者的腰椎区域进行的操作，以获取脑脊液样本。这一样本不仅可以用于多种检查，如细胞学、生化学和微生物学检测，还可以作为神经系统疾病的确诊和治疗的依据。此外，腰椎穿刺还可用于药物的注射，为治疗提供直接的途径。

在执行腰椎穿刺时，医生需要精湛的技术水平。首先，患者的体位选择和穿刺点的准确定位至关重要。在小儿患者的操作中，体位选择更需要慎重考虑。穿刺过程中，医生需进行压力测量，确保操作的准确性，同时小心翼翼地进行脑脊液的收集。

注意事项

1、通常选择左侧卧位，但如果患者习惯或翻身不方便，也可以选择右侧卧位。对于小儿腰椎穿刺，年长儿采用与成人相同的体位，而婴幼儿需要由助手协助，将患儿左侧卧在床上，头部固定在右手臂下，同时固定腰臀部，以确保椎间隙尽量拉开，帮助小儿保持固定。对于小婴儿，可使用水合氯醛灌肠、地西泮肌注或苯巴比妥肌注进行适当的镇静。

2、小儿穿刺点的选择与成年人相同，可以在局部病变的情况下下移一个腰椎棘突间隙进行穿刺。

3、在穿刺过程中，始终保持穿刺针与患者背部平面垂直，以防止穿刺针偏斜。沿着棘突方向缓慢刺入，当针尖遇到骨质时，应将针退至皮下，待角度纠正后再进行穿刺。

4、在检测压力时，要注意确保测压管与穿刺针之间连接紧密，以避免连接不紧导致测压不准确。测压时，患者应保持腿伸直、放松，以避免紧张影响压力测量的准确性。如果没有测压管，可以通过计数脑脊液滴数来进行测量。正常侧卧位时，滴数应为4050滴/min。腰穿包内通常有"L"形玻璃长管，也可连接脑压表进行测压，后者更为安全。正常成人初压为70-180mmH2O（侧卧位）。

5、压腹试验在腰椎穿刺时进行，助手用拳头压迫患者腹部，持续20秒。脑脊液在测压管中迅速上升，解除压迫后，脑脊液在测压管中迅速下降至原水平，说明腰穿针在穿刺处的蛛网膜下腔。如果压腹试验后脑脊液在测压管中液平面不上升或上升缓慢，表示腰穿针可能不在蛛网膜下腔。

6、脑膜反应一般在穿刺针刚刚穿破硬脑膜时发生，可能受到生理、心理、医源、疾病和局部麻醉等多种因素的影响。

7、脑脊液的送检重点内容根据患者的病因选择不同的检查项目，如癌性、结核性、化脓性感染、真菌性、脱髓鞘性等。

8、蛛网膜下腔内注射药物需要缓慢进行，边推边回抽，以脑脊液不断稀释药物浓度。常用于治疗中枢神经系统性白血病、结核性脑膜炎等。

9、脑脊液置换术可在蛛网膜下腔出血患者手术治疗后进行，有助于促进血液吸收、缓解头痛和减少脑血管痉挛。操作时应注意每次注射前后等待一定时间，避免脑脊液黄变。

常见并发症及处理

1.腰椎穿刺后头痛

是最常见的腰穿并发症，常见于腰穿后24小时。其表现是患者卧位时无头痛坐位时头痛加剧。头痛部位多为前额、枕部，性质多跳痛，时间长短不一，常见1~3天，最长可持续1周。病因可能是脑脊液放出过多造成颅内压降低脑组织牵拉、移位所致。腰穿后嘱患者去枕平卧4~6小时、多饮水，尽量用细的腰穿针、避免多次穿刺、放脑脊液量不宜过多、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。若出现低颅压症状，予以多饮水、卧床休息、症状无改善者予静脉输注0.9%氯化钠注射液1000~1500ml。

2.脑疝形成

腰穿中或腰穿后发生，是最危险的并发症，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡多见于高颅压患者，及早发现则可以治疗。因此，须严格掌握腰椎穿刺指征。若颅内压高者必须腰椎穿刺才能明确诊断时，一定在穿刺前使用脱水剂，待颅内压低于300mmH20后再留取脑脊液。

3.神经根损伤

少见。腰穿中如果突然出现感觉异常(如下肢麻木或疼痛)应立即退出穿刺针改变穿刺针方向再次进针，一般不需要特殊处理。

4.出血

见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，多为损伤蛛网膜下腔或硬膜下腔静脉造成，出血量一般较少，不引起临床症状，故无须特殊处理，若出血量较多时，须与原发性蛛网膜下腔出血鉴别，处理参照原发性蛛网膜下腔出血。

5.感染

少见，主要由于无菌观念不强导致，如出现则参照中枢神经系统感染性疾病治疗。

6.脑膜反应

(1)停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。(2)开放静脉通道，予以心电监护，吸氧(采用常规湿化，氧流量调节为2~4L/min)。(3)与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。

总的来说，腰椎穿刺作为一项常见的医学操作，对医生的技术水平和对患者生理反应的敏感度提出了高要求。通过精准的操作和全面的患者关怀，腰椎穿刺可以为神经系统疾病的诊断和治疗提供有力的支持。

参考文献

[1]汤永红.临床技能与临床思维系列丛书，神经病学分册.北京:人民卫生出版社，2019

[2]李晓丹.内科临床穿刺操作手册:北京:人民卫生出版社,2020.

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