一文了解结核性脑膜炎的诊断和治疗

结核性脑膜炎通常是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，其约占神经系统结核的70%。近年来，因结核杆菌的基因变异、抗结核药物研制相对滞后和AIDS患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高，因此对于结核性脑膜炎需要及时诊断和治疗。

结核性脑膜炎的诊断

结核性脑膜炎在进行诊断的时候，需要结合患者的临床表现以及辅助检查。结核性脑膜炎一般起病比较隐匿，呈现为慢性病程，其具体的临床症状包括结核中毒症状、脑膜刺激征以及颅内压增高等；辅助检查包括实验室检查、结核菌素试验以及影像学检查等。

一、结核性脑膜炎的临床表现

1、结核中毒症状

患者通常会出现低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振等症状。

2、脑膜刺激症状和颅内压增高

患者由于脑膜、脉络丛和室管膜出现炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，因此导致颅内压增高，颅内压多为轻、中度增高，通常持续1-2周，可表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征等症状。晚期的时候，患者的蛛网膜、脉络丛出现粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，此时颅内压增高较为明显，可出现头痛、呕吐和视乳头水肿等症状，严重时可出现去脑强直发作或去皮质状态。

3、脑实质损害

如果结核性脑膜炎的患者在早期未及时治疗，患者在发病4-8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊。如果患者由于结核性动脉炎引起肢体瘫痪，其可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等症状：如是由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起的，患者可表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

4、脑神经损害

如患者存在结核性脑膜炎的时候，其颅底的炎性渗出物会刺激大脑以及使脑组织粘连，从而压迫脑神经，使其出现损害，常以动眼、外展、面和视神经最易受累，患者可表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。

5、老年人结核性脑膜炎的特点

患者的头痛、呕吐症状较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多。

二、结核性脑膜炎的辅助检查

1、实验室常规检查

患者可进行血常规检查，可发现大多患者检查结果正常或存在白细胞轻度增高的情况，部分患者的血沉可增快。

2、结核菌素试验

结核菌素试验阳性提示活动性结核、曾经进行过卡介苗接种或感染过结核，营养不良、严重全身性疾病；严重结核患者结核菌素试验可为阴性。

3、影像学检查

(1)胸部X线片或胸部CT：由于结核性脑膜炎常为全身性结核的一部分，部分患者甚至有肺部粟粒性结核，因此，临床疑诊结核性脑膜炎患者应行胸部X线片或胸部CT检查。胸部X线片能很好地显示陈旧结核病灶和钙化，但对活动期病灶显示不如胸部CT；胸部CT能很好地显示肺部粟粒性病灶。

(2)影像学改变：患者进行头颅CT平扫，可发现脑积水造成的脑室扩张和脑室旁低密度，增强CT扫描可显示颅底基底池、外侧裂及脑干周围脑膜强化。患者进行MRI检查，可发现基底池及外侧裂不同于脑脊液的异常信号，T1像呈稍高信号、T2像呈高信号；增强扫描可见颅底脑膜及侧裂池呈不规则条状、结节状显著强化，脑神经增粗。

4、脑脊液检查

（1）脑脊液常规检查：正常患者的脑脊液外观多为无色透明或混浊呈毛玻璃状，放置数小时后可有薄膜形成。如结核性脑膜炎患者未进行治疗，患者脑脊液以中性粒细胞升高为主，恢复期以淋巴细胞升高为主。

（2）脑脊液涂片和培养：脑脊液抗酸染色涂片阳性和脑脊液培养出结核杆菌可确诊，但脑脊液镜检到抗酸杆菌阳性率很低，同时分离培养结核菌需大量脑脊液和数周时间，因此可给临床及时诊断带来不便。近年来我国学者针对结核分枝杆菌为胞内寄生菌，对传统抗酸染色进行了改良，显著提高了脑脊液细胞内、外结核菌的检出率。

（3）核酸检测：用PCR检测脑脊液中分枝杆菌的DNA片段是目前诊断结核性脑膜炎最快的方法，其缺点是容易出现假阳性。

（4）腺苷脱氨酶(ADA)：ADA是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤核苷。脑脊液ADA增高有助于结核脑膜炎诊断，但是ADA指标的特异性较低。

结核性脑膜炎的治疗

结核性脑膜炎通常需要进行综合性治疗，包括药物治疗、对症治疗等，其中在进行药物治疗的时候抗结核治疗是整体治疗最为重要的一环。只要患者临床表现、体征及实验室检查高度提示结核性脑膜炎，即使抗酸染色等检查阴性也应立即开始抗结核治疗。

1、抗结核治疗

在使用抗结核药物进行治疗的时候，应该遵循早期、联合、足量和长期用药的原则。抗结核药物早期应用，会使结核菌对药物敏感性增高，药物容易渗入病灶；3种以上的联合用药可增强药效并防止和延缓细菌产生耐药性；而足量用药能够使血液和病灶中有较高的药物浓度；坚持长期规律用药可保证和巩固抗结核治疗效果。临床上常使用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等，具体用法和用量应遵医嘱。

2、糖皮质激素

如结核性脑膜炎患者存在明显的颅内压增高、结核性脑膜炎合并脑积水、血管炎等情况的时候，可遵医嘱使用糖皮质激素进行治疗，可有效减轻患者的中毒症状，抑制炎性反应及脑水肿，降低颅内压和抑制脑膜纤维化防止粘连，但是需要注意的是应早期、小剂量、短程应用。

3、对症治疗

如患者存在颅内压增高等情况，可遵医嘱使用渗透性利尿剂治疗，同时需及时补充丢失的体液和电解质；如患者出现癫痫发作，应遵医嘱予以抗癫痫药物。抗结核和激素等治疗无效的脑积水可考虑神经外科治疗。

总结

当患者存在乏力、纳差、低热、盗汗等症状的时候，可能是感染了结核杆菌，此时需要及时前往医院就诊，遵医嘱进行治疗，避免疾病加重。同时在生活中应该避免与患有结核的患者接触，注意生活环境的卫生，从而预防结核性脑膜炎的出现。

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