神经学界-专家访谈

帕金森病（PD）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要特征包括运动症状、非运动症状。疾病早期，多巴胺能药物治疗如左旋多巴治疗对疾病的主要运动症状及日常生活能力均有显著改善。

随着疾病进展，多巴胺能药物带来的副作用逐渐显现，表明疾病进入运动并发症期。那么帕金森病的常见运动并发症有哪些？如何进行早期干预？我们特别邀请了河北医科大学第一医院王铭维教授，来谈一谈帕金森病的常见运动并发症及干预措施。

帕金森病是运动障碍相关疾病，临床上的主要表现为运动能力下降、运动缓慢及四肢肌肉调控不当等。确诊帕金森病后，药物治疗的金标准是应用左旋多巴类药物。患者应用药物后，根据原发病症的不同程度、遗传因素及生活调整等多方面因素，病情会在5-10年内保持稳定，运动功能能够恢复也能正常生活。

帕金森病患者发病5-10年后，随着病情进展进入疾病中晚期，患者也进入了老龄化阶段。由于大脑和脑干中的黑质纹状体的功能下降，导致多巴胺水平下降，此时使用原本左旋多巴原本剂量可能就不合适，患者的运动障碍开始加重，还会出现并发症。通常由以下几种表现：

1、症状波动

可以分为“剂末”恶化、“延迟开”，剂量失效、“开关”波动（on-offfluctuations）、“突然关”、剂初恶化或剂末反弹和“冻结”现象等。

冻结：主要表现为冻结步态，主要表现为起步困难，行走时突然感到双脚像被“粘”在地面一样无法走路，或者转身困难，拐弯时原地踏步。

开关现象：表现为帕金森病患者的运动症状在“开期”和“关期”之间突然切换。主要表现为突然无法活动及行走的情况，又突然缓解，患者行走时突然下肢僵硬无法移动，数分钟后又突然恢复活动。

剂末现象：每次服药后疗效持续时间缩短，下一次服药前症状提前加重。如患者之前服药能维持4个小时直至下一次服药，现在服药后只能维持两三个小时就不能再走路。

2、异动症

帕金森病患者出现不自主的舞蹈样、手足徐动样动作，主要表现有面部怪相、肢体扭动、躯干摆动等，严重时影响站立和行走。剂峰异动多在服药0.5-1小时后出现；剂末异动多在抗帕金森药物失效的时候出现；双相异动舞蹈样扭动症状出现的时间包括药物起效的高峰期及失效期。

患者还可能出现肌张力障碍，包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍，症状类似秋冬季节腿脚抽筋样的持续肌肉紧张。

如何预防帕金森病常见运动并发症？

随着老龄化社会的加剧，帕金森病是老年人比较常出现的神经退行性病变，目前病因不明确，帕金森病不能治愈但能延缓疾病进展。主要方式如下：

1、增加社会活动：如唱歌、跳舞学音乐，去老年大学学习，研究证实这些社会活动能够促使脑血流活跃，从而改善脑功能。

2、改善饮食习惯：帕金森病患者需均衡营养，保证蔬菜、水果的摄入，适当控制饮食中的油和盐。适当增加蛋白质的摄入如鸡蛋、瘦肉等，由于蛋白质会影响左旋多巴的吸收，应避免和药物一起服用。

3、适当增加体育运动：每天运动有助于改善帕金森病患者血液循环。若担心患者出现跌倒等情况可选择居家运动，如双手扶着桌椅适当做幅度不大的蹲起等运动，都能改善脑循环、腿部的肌肉的力量及心肺功能等。

4、调整心情：研究观察发现睡眠充足对预防运动并发症也非常重要，可能会将并发症出现的时间从5年延长至10年。

如何治疗帕金森病运动并发症？

1、症状波动的治疗

常见的症状波动主要有剂末恶化、开-关现象等，对剂末恶化的处理方法有：

（1）将患者服用的复方左旋多巴由常释剂换用缓释片或缓释针剂，以延长药物作用时间。

（2）建议清晨空腹或饭后1.5个小时后服药。很多患者习惯在饭后立刻服药，但易降低血药浓度，建议患者饭前1小时或空腹服药有利于药物吸收。由于左旋多巴可能导致血压下降或肠胃功能不适，患者空腹服药若觉得头晕恶心可在饭后1.5小时后服药。

（3）增加左旋多巴的剂量，有些患者开始用药时是从¼剂量开始使用，服药剂量小的的患者易代谢，容易出现剂末恶化的现象。可询问患者是哪顿药物出现剂末恶化，可在原有服药基础上增加1倍的剂量。

（4）不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，适当增加每日服药次数及减少每次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提)，如之前1天2-3次可改成1天3-4次，以让左旋多巴多巴胺持续刺激脑内神经细胞。

（5）神经调控技术，通过物理刺激（磁、电、光）调节中枢或外周神经的兴奋性、突触可塑性及递质释放，重塑异常神经环路，从而稳定症状波动。

2、异动症的治疗

（1）药物干预策略：①减少左旋多巴单次剂量，增加给药频率，如之前½片可改为¼片，原来1天服药3次现可改为4次。②改变药物剂型，如将左旋多巴的常释片改为缓释片，以延缓药效。③以多巴胺受体激动剂（DA）替代部分左旋多巴，并增加单胺氧化酶抑制剂，通过抑制脑内左旋多巴的代谢水平，来提高大脑内已有左旋多巴的重复使用。④使用腺苷类受体拮抗剂来改善异动症。

（2）神经调控技术：即脑深部电刺激（DBS），首选丘脑底核（STN）或苍白球内侧部（GPi），高频电刺激（130-185Hz）抑制过度活跃的输出核团，重建基底节环路平衡，这也是改善异动症的方法。

（3）肉毒素：对于肌张力障碍肌肉抽动呈常态的患者，如果感觉肌肉抽动难受，可在局部注射肉毒素。

帕金森病患者出现腿部局部抽筋，可能预示着大脑的网络受神经退行性病变，当进行大脑的局部物理治疗时，有助于改善症状。同时，也可以让患者做一些适应性的运动康复治疗。

3、冻结步态的治疗

（1）药物干预

增加多巴胺的药量，有可能改善冻结步态，当患者不能改善症状时，可增加非多巴胺能药物如金刚烷胺，一天1-2或2-3次都可以。还可增加增加单胺氧化酶抑制剂、雷沙吉兰等药物。

（2）适应性的康复运动

主要包括一些智能穿戴设备的辅助训练或平衡训练等。

视觉提示：如用激光笔辅助，将红色激光点投射到足前30cm处，患者跟随光点迈步（家庭场景中可用胶带在地面贴“斑马线”替代）。也可使用智能眼镜来进行实时投影虚拟步幅线，通过AR技术引导行走节奏。

听觉提示：佩戴耳机播放固定节奏的节拍（如100步/分钟），配合口头指令“迈步-1-2-1”，来进行冻结步态训练，适用于认知功能较好的患者。

智能激光拐杖或智能鞋：内置压力传感器，当检测到足底压力异常（冻结前兆）时，振动提醒并释放激光提示线。患者根据提示线或根据指令，抬起头来大踏步地走，能够调整身体重心进行步态平衡的训练。

同时，帕金森病还可以考虑针灸、按摩等中医治疗，患者通过按摩可刺激神经传导，能有效疏通经络，改善神经功能及肌肉运动功能，运动感觉刺激传递至大脑，也能改善大脑功能。

帕金森病运动并发症并非是药物失效，而是随着病情加重导致大脑对药物的反应降低。如同人不能停止衰老但可延缓衰老，帕金森病患者的大脑病变虽然不能治愈但可以延缓。建议患者保持积极的心态和稳定的情绪，保证充足的睡眠，增加社交活动，积极学习新知识，保持适当的运动让肢体肌肉活动起来，既有利于疾病预防，也能促进大脑活跃改善运动并发症。

帕金森病运动并发症的干预是医患共同努力的结果，相信随着医学的发展，未来将有更多新治疗方式应用于临床，帕金森病患者能够健康的运动及行走也将成为可能。

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