神经学界-专家访谈

编者按：自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎首次被发现以来，自身免疫性脑炎（AE）一直是一个火热的话题，并逐渐成为神经系统常见病。目前，AE患病比例约占脑炎病例的10%~20%，以抗NMDAR脑炎最常见，约占AE病例的54%~80%。那么，抗NMDAR脑炎发病机制是怎样的？有哪些临床表现？本文特邀请广州市第一人民医院汪鸿浩教授针对这些问题展开交流和探讨。

巢内神经学界:NMDAR在大脑中大量表达，那么NMDAR结构是怎样的？以及有哪些功能？

汪鸿浩教授：NMDAR在神经元中大量表达，目前认为在海马区域表达更多也更为丰富。NMDAR是重要兴奋性氨基酸的通道，开放后Ca2+和K+进入细胞内，以维持细胞内外的离子平衡。

巢内神经学界:目前免疫机制已经得到认同，但抗NMDAR脑炎的致病机制仍有较多疑问，如NMDAR功能低下具体是如何导致癫痫发作、认知功能障碍、精神行为异常的？您能和我们分享一下抗NMDAR脑炎的致病机制的一些最新研究进展吗？

汪鸿浩教授：抗NMDAR脑炎的致病机制的相关研究，目前非常热门，每过一段时间就有新的机制。尽管在临床上会积极治疗抗NMDAR型脑炎，大部分患者经过治疗后临床症状都会有所缓解，预后不良的概率约不足5%。但当患者临床症状好转后，部分患者会遗留认知功能障碍、精神行为异常等后遗症。

抗NMDAR脑炎的癫痫发作、认知功能障碍、精神行为异常等症状，目前有较为明确的发病机制，主要是抗原抗体反应后引起的突触表面受体内陷，引起神经功能缺损的过程中累及不同的神经环路，从而发生不同的临床症状。如累及中间神经元或抑制性的神经环路，可能会导致癫痫发作；累及认知相关神经元环路，可能会导致认知功能障碍等；但目前相关研究还处于相对初步的阶段，后期还需要大量投入，才能够得到相对明确的答案。

巢内神经学界:抗NMDAR脑炎临床症状具有多样性，常见的临床表现有哪些？

汪鸿浩教授：抗NMDAR脑炎早期，患者可能有前驱感染症状，如头痛、发热、咳嗽、乏力等类似上呼吸道的感染的临床表现；数天后患者可能会出现易激惹、焦虑、失眠、抑郁等精神行为异常；之后患者进入神经系统症状期，典型的症状包括：口面部的不自主运动，意识水平的下降，癫痫发作，神经系统的定位体征等。

影像学检查结果显示：患者可能会出现颞叶内侧面的病灶，有些病灶可能不局限于颞叶内侧面，还会出现在其他部位，重症患者甚至出现脑电图δ刷。

抗NMDAR脑炎临床表现异质较强，患者可能会出现狂躁、焦虑等阳性精神症状，也可能会出现抑郁、淡漠等阴性症状。神经系统症状包括：癫痫、意识水平下降、不自主运动、局灶性的神经功能缺损。所以，患者一旦诊断明确应积极给予一线、二线免疫治疗。

巢内神经学界:抗NMDAR脑炎诊断标准是怎样的？需要做哪些辅助检查？

汪鸿浩教授：1.目前，按照抗NMDAR脑炎的诊断标准及一些基准的文献，一般认为确诊抗NMDAR脑炎，一般是急性或者亚急性起病（病程<3个月)，需要具备6个主症中至少4个以上的主症：①异常行为(精神症状)或认知功能障碍；②语言功能障碍（连续的无法被打断的强制言语、言语减少、缄默）；③癫痫发作；④运动障碍、异动症或肌强直／异常姿势；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或中枢性通气不足。

2．至少有其中1项辅助检查的异常发现：①异常脑电图[局灶性或弥漫性慢波或节律失常、痴样放电或异常δ刷；②脑脊液细胞数增多或出现寡克隆带。

3．可排除其他可能的病因。如伴发畸胎瘤则只需满足6项主要症状中的至少3项即可诊断。临床表现上出现前述6项症状中1项或多项；且抗NMDAR(GIuN1亚基)IgG抗体阳性；排除其他可能病因即可诊断。

抗NMDAR脑炎不能单一地通过临床症状或依赖抗体来进行诊断，一定要明确：①首先患者必须有临床主症，呈急性或亚急性进展过程；②NMDAR抗体能够解释其临床症状，③合理排除其他疾病。以此来确诊抗NMDA的受体脑炎。

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