神经学界-专家访谈

编者按：癫痫是中枢神经系统常见的慢性疾病之一，抗癫痫发作药物（anti⁃seizuremedications，ASMs）是癫痫治疗的首选和基础。那么如何为患者选择合适的用药方案？多药治疗需要注意哪些事项？近日我们采访了首都医科大学宣武医院神经内科的任连坤教授，任教授结合临床经验分享了相关见解。

巢内神经学界：70%左右新诊断的癫痫患者可以通过服用单一抗癫痫发作药使发作得以控制，所以初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。如何为患者选择初始治疗的药物？是根据发作类型选择还是根据癫痫综合征选择？

任连坤教授：药物治疗是癫痫治疗基础，现在有越来越多的药物可供选择。总体而言，通过合理的药物治疗，有70%左右的癫痫患者能够达到发作完全控制的效果。在这种情况下，长期服用药物，逐渐减少药物用量，达到减药、停药的目的。因此，初始用药非常关键。

首先，我们需要对癫痫患者进行明确诊断，排除其他可能性后，确定癫痫的发作类型、癫痫综合征、癫痫的病因以及共患病。这是诊断的主线。诊断后则需要选择初始用药。

刚才提到的两个问题：是根据发作类型选择药物，还是根据癫痫综合征选择药物？我认为这两者基本是一致的。

初始用药非常关键，它为患者树立治疗信心。如果患者在使用初始药物后能够很好地控制发作，他们在信心和长期依从性方面都会有很好的提升。因此，药物选择有循证医学的规范，同时专家的经验也在其中起到重要作用。针对不同的发作类型，如全面性发作和儿童失神发作，可能会选择丙戊酸钠、左乙拉西坦等药物。

巢内神经学界：第1种ASM治疗失败后，如何调整治疗方案？什么情况下可考虑启动联合药物治疗方案？在为患者制定联合治疗方案时要遵循哪些原则？有哪些注意事项？

任连坤教授：首先，选择首选药物非常关键，我们希望对患者的诊断是精准的，包括发作类型、癫痫综合征类型、病因以及共患病的情况。在这种精准的基础上，大部分患者使用单一药物治疗能够达到较好的效果。但是，如果单一药物治疗失败，则需要重新评估。

首先要回顾当初选择的药物是否合适，是否有不准确的地方，是否有资料不齐全的情况。在这种回顾的基础上，决定下一步的治疗方案。需要考虑药物剂量是否足够、患者的依从性如何（是否经常漏服药、不规律服药等）。在排除这些因素后，如果效果仍不好，则需要根据患者的情况换药。一般有两种情况：

第一，如果当初选择的药物不适合患者的发作类型，需要换药。例如，如果患者是肌阵挛发作，包括青少年肌阵挛发作，可能会出现身体快速抖动或一侧肢体的不固定抖动。如果误认为是局灶性发作而使用卡马西平或奥卡西平，这可能会加重病情。在这种情况下，需要更换为对症的单一药物。

第二种情况是诊断没有问题，但一种药物效果不好。在这种情况下，可以选择联合用药。采用不同作用机制的药物，结合指南推荐和个人用药经验，进行联合治疗。这样可以通过不同药物机制，达到最佳治疗效果。

巢内神经学界：一些特殊人群抗癫痫发作药物选择有哪些注意事项？尤其是婴幼儿在进行药物选择时需要注意哪些事项？

任连坤教授：癫痫药物治疗需要遵循循证医学，即根据大规模人群研究得到的证据。同时，也要考虑个体化和精准治疗，特别关注一些特殊群体。这些群体包括儿童、育龄期女性和老年人。

儿童处于身体和大脑发育的关键阶段。因此，在儿童癫痫治疗中，选择药物时需要尽量减少对发育的影响，特别是对语言发育和认知能力的影响。总体而言，对于儿童，首先要基于准确的癫痫发作分类和癫痫综合征的清晰认识，目前有很多药物可供选择，从第一代抗癫痫药物到第二代和第三代药物。然后选择对发育和认知影响小的药物。

巢内神经学界：部分老年患者如合并有基础病服用多种药物或伴认知障碍的患者，这类患者在药物选择时有哪些注意事项？

任连坤教授：我们国家正逐渐进入老龄化社会。从战略上来看，以前大家认为癫痫主要在婴幼儿和儿童期发病较高，但近年来的临床观察和研究发现，老年人群体中癫痫发作也呈现出另一个高峰。这类患者往往合并有其他疾病，例如脑血管病、认知障碍、帕金森病等，这些疾病都容易引发癫痫发作。

在老年患者抗癫痫药物的选择上，需要考虑以下几个方面：

1、原发病的影响：如果患者有认知障碍，选择药物时要避免对认知功能造成进一步影响，同时还要考虑其他原发疾病的影响。

2、药物相互作用：老年患者通常服用多种药物，因此在选择抗癫痫药物时，要尽量避免药物之间的相互作用。

3、代谢情况：老年人的药物代谢能力明显降低，因此要选择对老年人更为安全的药物，尽量减少对骨质疏松和其他代谢方面的影响。

近年来，国际国内对老年癫痫患者的关注度不断提高。基于目前循证医学的研究，一些药物，例如拉莫三嗪和左乙拉西坦被认为对老年患者较为安全，应该作为首选药物。

巢内神经学界：近年来，新的抗癫痫发作药不断出现，有一些和传统抗癫痫发作药机制完全不同的药物投入市场，为难治性癫痫患者再次尝试药物治疗提供了可能。目前，针对难治性癫痫患者有哪些进一步的药物治疗建议？

任连坤教授：药物难治性癫痫是癫痫治疗中的一个重点，过去，大家普遍认为癫痫无法治疗，但现在我们知道癫痫是可以治疗的。前面提到，70%的患者通过合理的药物治疗可以控制癫痫发作，但还有30%的患者，即使使用了各种合理的药物和足够的剂量，仍然无法达到满意的控制效果，这些患者被认为是药物难治性癫痫患者。

针对药物难治性癫痫，近年来有许多新药出现，这些药物基于不同的作用机制，旨在改善和控制约30%的难治性癫痫患者的发作。目前国内外都有一些新药在使用和研发，但尚未有一种药物能彻底改变难治性癫痫的治疗现状。

即便药物控制效果不佳，对于药物难治性癫痫患者，我们仍然有其他治疗方法。多学科会诊和术前评估是其中重要的一环。如果能准确定位癫痫源，有相当一部分患者通过手术治疗可以缓解甚至治愈癫痫发作。此外，这些年也在发展一些微创治疗方法，例如神经调控治疗和热凝治疗。这些方法主要根据癫痫灶的位置和类型选择，针对特别小或特别深的病灶，以及其他特殊情况，不同的治疗方式也可能取得显著效果。

巢内神经学界：最近两年有很多新的抗癫痫发作药面世，能简单介绍一下这些药物在临床的应用情况吗？

任连坤教授：这两年有很多新药引起了广泛关注，其中一个比较受关注的明星药是氯巴占。虽然氯巴占并不是一个全新的药物，在国内长期没有上市。这两年，由于其作为罕见病药物的地位，它已经在国内开始国产化生产。氯巴占并不适用于所有类型的癫痫发作，最初引进主要是针对一些难治性癫痫，尤其是儿童癫痫，包括Lennox-Gastaut综合征等。

此外，还有一些第三代抗癫痫药物也在国内引进并应用。例如拉考沙胺、吡仑帕奈、布瓦西坦等药物，这些药物在国内进行了大规模的临床观察和应用，显示出很大的希望。我们期待这些多种新型抗癫痫药物能够进一步缓解癫痫发作，改善患者的生活质量。

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