全国肿瘤防治宣传周-CACA指南，我知你知

4月15日-21日是第30届全国肿瘤防治宣传周，此次宣传周的主题是“CACA指南，我知你知”。为践行“健康中国”国家战略，普及肿瘤防治知识，推动“防-筛-诊-治-康”肿瘤全程管理体系建设，让肿瘤治疗同质化、规范化、标准化，在第30届全国肿瘤防治宣传周期间，妇产医典联合中国抗癌协会（CACA）共同推出“狙击妇瘤，大咖同行”主题访谈活动，本期邀请到中国肿瘤整合诊治指南（CACA）宫颈癌主编、重庆大学附属肿瘤医院周琦教授从宫颈癌“防-筛-诊-治-康”全程管理策略层面，对宫颈癌防治进行权威解读。

妇产医典：宫颈癌“防、筛”策略的实施要点、注意事项有哪些？

周琦教授：众所周知，宫颈癌是一类可防可治的癌症，其中，宫颈癌的“防”和“筛”十分重要。宫颈癌也是目前唯一病因明确的癌症，约99%的宫颈癌由HPV感染导致，因此，阻断HPV感染，做好宫颈癌筛查，就能有效预防宫颈癌，减少宫颈癌发病。

但目前我国宫颈癌的发病率仍无明显下降，可能与我国HPV疫苗应用时间短有关，在这样的前提和背景下，想要减少宫颈癌发病，阻断HPV感染更显重要，这也是降低宫颈癌发病率和死亡率的关键。而通过HPV疫苗接种可以有效预防阻断HPV感染。

为了响应WHO消除宫颈癌战略目标，即90%的9-14岁女孩接种HPV疫苗，70%的适龄女性有效筛查，90%的宫颈病变及宫颈癌得到有效治疗，我国推行9-14岁女性接种HPV疫苗。并通过广大医务工作者和媒体的大力宣传来提高HPV知识知晓率，各地政府还通过多种经济补助政策的制定和落地，来推进HPV疫苗接种覆盖面。

近2年来，我们已经初步看到成效。据统计，我国小年龄段女童接种HPV疫苗的比例已经从不足2%到部分省市去年已经达到50%以上，未来，我们要继续推进9-14岁女孩接种HPV疫苗，让接种人群覆盖面更广。

在HPV疫苗接种实施过程中，我们也发现疫苗接种受到一定阻碍，包括疫苗犹豫和反复追求打多价疫苗。

事实上，HPV疫苗接种是安全的，目前已上市的预防性HPV疫苗是病毒衣壳蛋白通过与佐剂结合组成，疫苗激活体液免疫应答，促进体内产生大量的中和抗体，进而可以保护人体细胞免受HPV病毒的感染。因此，预防性疫苗非常安全，它不含有病毒DNA，而只含有病毒抗原，在具备免疫原性的同时，不会有病毒感染的风险。而且，预防性HPV疫苗的耐受性非常好，不引起机体的严重不良反应。同时，研究证实，疫苗的抗体效价高于自然感染者50倍以上。

迄今为止，预防性HPV疫苗已经上市12年，全球超过160个国家和地区使用了HPV疫苗，均没有特殊的严重不良事件的报道，因此，我们要杜绝HPV疫苗犹豫，动员9-14岁女孩尽早接种HPV疫苗。

我们知道，在宫颈癌前病变和宫颈癌中，HPV16和18型的感染率最高，约占70%。其中，宫颈鳞癌多数为HPV16、18型感染，宫颈腺癌中HPV18型感染多见。目前无论2价、4价和9价哪种疫苗都能有效预防HPV16和18的感染，从而预防70%以上的宫颈癌发生。因此，不需要在短时间内打了2价或4价疫苗再去打9价疫苗。

宫颈癌筛查是二级预防，也是有效发现宫颈癌前病变或早期癌的重要手段。需要强调以下三点：第一，即使接种过HPV疫苗同样应在规定的年龄内接受宫颈癌筛查；其次，年龄超过45岁不能接种疫苗者更需要定期宫颈癌筛查；其三，强调年龄大于65岁的女性一定是在既往筛查有3次以上的筛查阴性或既往没有宫颈CIN2以上的病史，才能停止筛查。

目前，群体筛查可以将HPV作为初筛，机会性筛查可以细胞学筛查或细胞学联合HPV检测，细胞学筛查主要在医疗机构进行，然后，根据筛查结果进行分流管理。由于广大群众目前对宫颈癌筛查的重要性了解不够，很多女性未做过宫颈癌筛查，因此，我们要多宣传，加大知晓度，筛查只有全覆盖才能达到最佳的预防效果。

妇产医典：宫颈癌的正确诊断是制定治疗方案的前提，临床医生该如何善用影像、肿瘤标志物等辅助检查方法？

周琦教授：作为妇科临床医生，首先要掌握宫颈癌分期标准。

目前临床采用的是FIGO2018分期标准，FIGO2018分期与既往分期最大的区别是改变既往只依靠临床分期，增加了影像学分期和手术分期，换句话说，影像学检查的发现可以改变宫颈癌分期，比如临床检查不容易被诊断的淋巴结转移，可以通过影像学检查被发现，这样就改变了分期。

盆腔淋巴结阳性是重要的预后不良因素，因此FIGO2018分期新增将有盆腹腔淋巴结转移的均定义为ⅢC期。正确分期有利于治疗方案的决策并预测预后。指南指出，影像学分期可以选用增强MRI或CT，还可结合PET/CT，这三种影像检查各有利弊。通常MRI更利于软组织成像，更好辨认肿瘤与临近脏器的关系。PET/CT作为功能成像，敏感度更高，特别是局部晚期宫颈癌，可以通过PET/CT诊断是否有远处转移。

指南还指出，影像学诊断盆腔淋巴结阴性的患者，可以通过腹主动脉旁淋巴结切除进行手术分期，手术分期需要在有条件的医疗机构进行。我们把影像淋巴结阳性定义为ⅢCr，手术病理淋巴结阳性定义为ⅢCp。同时还要区分是腹主动脉旁淋巴结阳性或盆腔淋巴结阳性，这样不但有利于决定治疗方案，也利于判定预后。

因此，作为妇科肿瘤临床医生，不但要读懂影像诊断报告，还要多与影像科医生沟通，通过临床检查和影像学诊断，结合手术病理，正确分期，主要关注局部肿瘤大小、肿瘤侵犯范围及累及器官、盆腹腔淋巴结大小、腹主动脉旁淋巴结有无转移等。

大部分宫颈癌为鳞状细胞癌，通常鳞癌抗原（SCC）和细胞角蛋白19片段（CK-19）会有所升高，而宫颈腺癌和其他特殊类型宫颈癌，CA199、CA125、CEA等可能会有不同程度增高。当病理确诊为鳞癌，并有肿瘤标志物CA199、CA125、CEA升高时，我们要警惕是否有非鳞癌成分。对于晚期初始治疗或复发性宫颈癌，往往还需要做基因检测。在治疗过程中和治疗结束后，也要监测这些肿瘤标志物。但需要注意的是，这些肿瘤标志物都是非特异性的，病理才是宫颈癌诊断的金标准，肿瘤标志物仅供参考。

妇产医典：近年来宫颈癌治疗领域出现许多新的治疗方法，在宫颈癌规范化治疗过程中，如何用好这些武器？

周琦教授：宫颈癌的治疗与其它实体瘤一样，可以采取手术、化疗、放疗和免疫/靶向治疗。近年来，免疫/靶向治疗取得较多进展，在宫颈癌领域的应用也同样如此。对于宫颈癌，应根据不同的分期和不同的病理类型来选择合适的治疗。

针对早期宫颈癌，应先明确定义，主要指ⅠA1期、ⅠB1期、ⅠB2、ⅡA1期，这些分期的肿瘤通常在2cm以下，无淋巴结转移，手术治疗是首选。手术前要充分评估，并根据患者年龄、有无生育要求、是否为非特殊病理类型，选择根治性手术或实施保留神经、保留生育功能的宫颈癌手术。迄今为止，早期宫颈癌可以采用开腹和腹腔镜手术，但需要注意无瘤技术，减少肿瘤播散，减少复发。

针对肿瘤直径较大的局部晚期肿瘤，如ⅠA2、ⅠB2期，肿瘤大小为2-4cm，可以手术，且主张开腹手术。术后根据有无病理高危因素，采取辅助放疗或同步放化疗。针对IIA2、IB3期的肿瘤目前指南还是以同步放化疗为主，但我们在临床实践中发现，同步放化疗疗效较差，可以辅助治疗或同步放化疗后手术。

针对局部晚期宫颈癌，主要选择同步放化疗。近年来，免疫治疗已经用于宫颈癌治疗，最新的临床研究表明，ⅢB、ⅢC或ⅣA期局部晚期宫颈癌同步放化疗加上免疫治疗（PD-1抑制剂），可以提高疗效，延长无疾病进展期和延长生存期。

免疫治疗必须合理使用，不是所有分期的宫颈癌在初治的时候都用。目前的免疫治疗主要是免疫检查点抑制剂，应根据是否有宫颈癌适应症获批来选择，或选择参加临床试验。我们认为，对于晚期或复发性宫颈癌，必要的检查是免疫组化检查，而PD-L1检查、基因检测有时也很有必要。

复发性宫颈癌的预后差，目前已经把化疗联合免疫检查点抑制剂（常用PD-1抑制剂）加抗血管靶向治疗（常用贝伐珠单抗）作为首选，及时运用免疫治疗和抗血管生存治疗可以提高疗效。

针对复发晚期或持续性宫颈癌，鼓励患者参加临床试验，来得到新药治疗的机会，如抗体偶联药（ADC），是由靶向肿瘤特异性抗原或肿瘤相关抗原的单克隆抗体通过连接子与高活性细胞毒药物结合的一类高效减毒的药物。目前获批用于宫颈癌的ADC药还很少，大多在临床试验阶段，所以鼓励患者参加临床试验，获得这些药物的治疗。

妇产医典：宫颈癌治疗后常涉及的康复方法和策略有哪些？

周琦教授：宫颈癌治疗后康复是整体治疗中的重要环节，这也体现了中国抗癌协会（CACA）宫颈癌诊治指南提倡的“防-筛-诊-治-康”肿瘤全程管理理念。

宫颈癌手术（特别是根治性手术）后需要进行一些功能性训练，包括：加强膀胱功能训练，减少膀胱功能障碍的发生；因术后留置尿管时间长，预防泌尿系感染；加强下肢活动，减少淋巴水肿；合理膳食，加强术后营养，尤其高蛋白饮食十分重要。

宫颈癌患者常常需要接受盆腔放疗，包括根治性放疗和术后辅助放疗。放疗中和放疗结束的一段时间内建议做阴道灌洗，这样可以防止阴道粘连和狭窄，有利于随访观察宫颈局部情况和进行盆腔检查。放疗还会引起不同程度的放射性并发症，如放射性肠炎、放射性膀胱炎，由于如今的放射设备精准且对正常脏器保护好，所以这类炎症通常为较轻，一过性，但仍有一些迟发性反应发生，可能会导致大便次数多，痔疮加重或尿频、尿急症状，症状较轻者，可以通过饮食调整和多饮水来改善，而症状较严重者，譬如血便或血尿，需要医疗干预。

放疗后患者，还要注意防止和纠正由于食欲不佳和肿瘤引起的低蛋白血症和贫血。

放疗后患者，特别是术后放疗患者，可能出现下肢淋巴水肿，如不能通过功能锻炼恢复，可以寻求淋巴水肿治疗。

化疗作为宫颈癌放疗和手术的重要辅助治疗，常常导致骨髓抑制，若发生在治疗中可能导致治疗中断，影响疗效，若发生在治疗结束后会影响患者康复。因此，及时纠正骨髓抑制十分重要，要加强相关监测，及时给予药物或饮食干预。

肿瘤治疗后随访也十分重要。指南指出，宫颈癌治疗结束后，要在治疗结束后2年内每3-6月接受1次随访，治疗结束3-5年间每6月随访一次，5年后每年随访一次。随访是治愈后肿瘤的重要环节，可以及早发现复发，及时处理，还可以减少并发症发生。

结·语

我们愿每一位宫颈癌患者能够合理治疗后顺利康复。

我们更希望通过我们共同努力，进入一个没有宫颈癌的时代，这也是我们的目标。

周琦教授

重庆大学附属肿瘤医院教授、主任医师、博士生导师、妇科肿瘤多学科

国际妇科癌症协会（IGCS）教育委员会委员

中国抗癌协会妇科肿瘤专委会（CGCS）前任主任委员

中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会主任委员

中国优生优育协会CSCCP副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专家委员会副主任委员

全国宫颈癌防治协作组副组长

第六届全国首席科学传播专家

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