中成药的功能主治范围通常表述较为宽泛。在临床应用中，随着患者需求增加、医疗安全和医疗质量的重视以及科技进步，需要向患者提供更明确的解释。因此，现在更加注重沟通中成药在临床实践中的应用。在辨证与辨病期相结合的体系下，探讨西医疾病与相应症状之间的关系，以更全面地满足患者的需求。

2023年12月24日，同仁堂中成药临床应用培训在广东佛山召开。中国中医科学院西苑医院脑病科鲁喦主任医师，结合前沿研究和临床实例，围绕“牛黄清宫丸一大脑健康的守护神”进行详细讲解。

牛黄清宫丸是神经内科和中医脑病科中常用的药物，具有清热解毒、镇惊安神、止渴除烦等功能主治。适用于热入心包、热盛动风证，症见身热烦躁、昏迷、舌赤唇干、谵语狂躁、头痛眩晕、惊悸不安及小儿急热惊风。使用时需遵循医生建议，根据具体症状进行合理使用。

一、常见大脑疾病对人体的危害

（一）脑卒中

根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。据推测，2030年我国脑血管病事件发生率将较2010年升高约50%，亟待更为高效的防治手段。

升高的趋势与现代生活方式相关，包括血压、血脂和血糖等危险因素的增加。脑卒中表现出多种症状，如偏瘫、感觉障碍、颅内压增高引起的恶心呕吐，偏盲等。在面对这些症状时，需要深入探讨中成药在辨证应用上的合理性。

（二）病毒性脑炎

在中医临床中，通常不仅仅强调病毒性脑炎，而是关注患者出现头痛、恶心以及意识障碍等症状。有些患者可能还会出现意识问题，以及由于感染引起的发热等症状。对于中枢神经系统感染的患者，通常会考虑使用相应的药物进行治疗，中成药可能提供一种有效的辅助治疗手段。

病毒性脑炎目前无特效疗法，感染原因可能包括EB病毒、疱疹病毒等，免疫低下的患者如HIV感染者可能感染巨细胞病毒等。无论是哪一种病毒，只要通过了血脑屏障，均可引起病毒性脑炎。

后遗症主要是脑及延髓病变后所遗留的肌肉瘫痪最为多见，多为一侧上肢瘫痪或双上肢瘫痪。同时，患者可能出现意识障碍，甚至去皮质状态等不同程度意识改变，意识改变包括两个层面：一个是意识内容改变，即患者不清醒，回答问题不切合实际，比如谵妄等，尽管人仍处于清醒状态，只是意识内容发生了改变。另一个是意识水平改变，包括昏睡、浅昏迷、中度昏迷到深度昏迷的不同程度。无论是意识内容改变还是意识水平改变，统称为意识改变。颅压增高症状，多数可完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。

脑炎在儿童中的发生可能对发育产生不良影响，无论是病毒性、细菌性还是真菌性的脑炎都有可能导致发育迟缓，并在未来引起智力障碍。因此，对于年轻或老年患者，尤其是儿童，在出现病毒性脑炎时，需要积极治疗。

在治疗中，重点应放在控制颅内压、高热和抽搐上。这些措施都是对症治疗，旨在缓解患者症状。除了对症治疗外，通常需要采用激素或抗病毒药物等抗病毒治疗手段对因治疗。因此，在治疗过程中，综合考虑患者年龄和病情，制定有效的治疗方案，有助于提高治疗效果，减轻患者的不适，并最大限度地促进康复。

在正常的诊疗流程中，通常会进行腰椎穿刺，提取脑脊液进行病毒分离，以确定感染的具体病毒类型，如CMV、EB或其他不同类型的病毒。接下来，患者可能会接受抗病毒治疗，比如阿奇洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦片，并同时进行激素治疗。然而，在一些基层医院，实施这一诊疗流程有时较为困难。因此，需要明确了解正常治疗的步骤，以及在面临一些条件限制时，如无法进行脑脊液检查和细胞分离，应该如何处理这样的患者。这是一个普遍存在的情况，需要根据实际情况进行合理的临床判断和处理。

（三）脑水肿

脑水肿是一种临床常见的病理改变，而非特定疾病名称，常见于多种疾病。脑水肿的发生机制可以类比为一个玻璃杯，颅骨像是没有弹性的杯子，其中唯一的通道是枕骨大孔，位于枕叶下。这个大孔是脑部内外相连通的唯一通道，通过这个通道，颅内与脊髓相连接。

假设一个杯子原本容量是10毫升，但由于各种原因，比如杯内发生反应，原本应该是水的部分发生了化学变化，导致需要装入15毫升的液体。这时，杯子会受到过大的压力而发生破裂，水会流向压力较低的位置，即枕骨大孔。在此部位流动的结果是将正常的脑组织压迫到不应该去的位置，这种病理改变被称为脑疝，如果涉及到枕骨大孔疝，可能导致患者死亡。患者在脑疝发生前可能出现头痛、恶心、呕吐等症状，随后可能发展为意识障碍，表现为昏迷或昏睡。

因此，对于患有脑血管病、特别是大面积脑梗死的患者，需要判断是否存在脑水肿，以及是否会引起病情加重。有一个极其重要的标志是在发病后的3小时内，如果患者感觉越来越难以被唤醒，或者表达积极性逐渐降低，经常感到想要入睡，此时认为他可能处于危重状态，需要紧急送往医院。在诊所无法处理这种状况，需要在医院进行溶栓治疗。这是必须掌握的基本底线，即判断哪些患者属于危重病例，哪些可以在诊所处理，以及哪些需要医院的进一步处理。

脑水肿可能由于颅脑受损、占位性病变，如肿瘤（胶质瘤）、炎症（脑炎）、脑血管病（比如大面积脑梗死或大量脑出血）、寄生虫感染以及先天性疾病等引起。若不能及时诊断和处理，水肿可能进一步加重，甚至导致脑疝的情况。因此，对于脑水肿的预防与治疗，能够对脑血管病的进展产生积极影响，取得更好的治疗结果。这也提醒我们在临床实践中要特别关注此类病症。

二、中药护脑

（一）中药护脑

从整体治疗原则来看，中药对于保护脑组织具有重要作用。

1、中医治疗脑卒中

中医治疗脑卒中有着悠久的历史。脑卒中一词实际上来源于中风，而在唐宋以前，中医主要以外风立论，如《景岳全书》等。举例而言，同仁堂的小活络方是一个典型的外风立论，其中包含乳香、没药、白附子等成分。在唐宋以后逐渐转向内风立论。内风包括肝阳上亢引起的肝风。因此，中医将风分为内风和外风两类。

在临床上，通常将外风归纳为一些特定的病理状况，比如特发性面神经炎或周围神经病变，无论是糖尿病引起的周围神经病变还是由于某些工作习惯导致的尺神经病变。而内风在临床上多指血管病及与之相关的症状，如头晕、眩晕等。内风通常指肝风。肝阳过盛可化风，但由于肝肾阴不足导致阴不敛阳引起的中风，可能表现为周围神经病变，口眼歪斜、言语障碍、肢体不遂等症状。

在具体的治疗方法中，对不同阶段采用不同的方法，比如在后期和恢复期使用益气、补气、治疗气虚的方法，典型的方剂如补阳还五汤适用于肢体不遂等症状。对于化痰通腑的病症，可使用温胆汤等化痰的药物。总体而言，针对不同阶段的疾病给予不同的中药治疗，没有绝对的对与错。

2、中医治疗病毒性脑炎

在脑炎方面，病毒性脑炎在中医中实际上没有专门的病名，但实际上是存在的。通常将痉病归类为病毒性脑炎。在痉病中，又分为柔痉和刚痉，一种是肢体肌张力高，一种是肢体肌张力低，较为松软，因此称为痉病。痉病之名来自于患者可能出现抽搐和癫痫的症状，但实际上患者更多表现为头痛、发热、呕吐等症状，可以归类为外感热病范畴。中医治疗不仅适用于后遗症阶段，也可以在急性期使用。对于后遗症期，也有相应的解决方案。

3、中医治疗脑水肿

脑水肿在中医中没有明确的定义，可归类于头痛。脑水肿最常见的症状是头痛，如果伴随呕吐和恶心，可归类于恶心或呕吐，而如果出现意识障碍，可归类于癫症、痫症中。明代医家王肯堂明确提出："瘀则成水，瘀则液外渗，则成水也，"说明津血同源，瘀血为恶血，痰血不祛则新血不生，津液不足。大量的临床及实验证明，中医药治疗缺血性脑水肿有效，可从多通路作用干预脑水肿的形成。

因此，中医治疗脑水肿的方法主要有两个思路。一种是通过活血祛瘀的方法，特别是对于由脑出血引起的脑水肿，使用活血的方法。其中，水蛭粉是一种新药，专门用于脑水肿的治疗，采用活血的思路。另一种思路是利水渗湿，比如五苓散等温阳化气利水的药物。整体而言，中医的治疗思路是通过利水、渗水的方式，根据个体体质的不同进行个性化的调整。总体而言，中医的思路是降低颅内压力，这也是中医在治疗上逐渐意识到不能完全忽视西医诊断的原因。

（二）牛黄清宫丸

牛黄清宫丸中包含18味中药的复方制剂，具有清热解毒、镇静安神、除烦止渴的作用。在中医里“宫”指心包。清宫就是清心涤热的意思，此药可治疗高热引起的口干舌燥、神智昏迷、谵语狂躁、头痛眩晕，惊悸不安等症状。

1、联合用药

针对缺血性卒中的恢复期，偏瘫者，可以联合应用活血类中药方剂，例如补阳还五汤；口眼歪斜、言语不利者，可以联合祛风化痰类方剂，如牵正散、解语丹；肢体麻木、疼痛者，可以联合祛风通络止痛，如小活络丹等。

（1）治疗缺血性卒中伴有意识障碍：联合抗血小板聚集药物(肠溶阿司匹林、氯呲格雷等)治疗缺血性卒中伴有意识障碍或高热患者，肠溶阿司匹林0.1gd、氯呲格雷75mggd+牛黄清宫丸1-2丸gd(3-5天)。

（2）治疗病毒性脑炎伴有意识障碍：联合抗病毒药物(阿昔洛韦等)治疗病毒性脑炎伴有意识障碍或高热头痛患者，阿昔洛韦0.5g静脉注射tid+牛黄清宫丸1-2丸gd(3-5天)。

（3）治疗癫痫大发作后意识障碍：联合抗癫痫药物治疗，癫痫大发作后意识障碍、头痛患者，卡马西平0.2tid+牛黄清宫丸1-2丸gd(3-5天)

2、牛黄清宫丸

牛黄清宫丸在安宫牛黄丸和清宫汤的基础上进行了加减。

古方安宫牛黄丸源于清代吴鞠通《温病条辨》，其原方成分有牛黄、水牛角浓缩粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片等十一味药物。安宫牛黄方以高热烦躁、神昏谵语、舌红绛、脉数为辨证要点。清宫汤来自《温病条辨》"太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语...神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。这里的“清宫汤”主要用来清心热，因心包卫护心脏，为心主之宫城，所以清心包之热称为“清宫”。其组成成分有连翘心、莲子心、麦冬、玄参、竹叶、犀角等六味药物。

3、安宫牛黄丸VS牛黄清宫丸

（1）成分

牛黄清宫丸中九味药同于安宫牛黄丸，去掉了安宫牛黄丸中的珍珠、黄连、金箔；增加了麦冬、莲子心、天花粉、甘草、大黄、地黄、连翘、玄参、金银花。其中，连翘、莲子心、麦冬、玄参等四味药物是清宫汤的主要成分。

（2）主要功效

安宫牛黄丸，主要功效为清热解毒，镇惊开窍。牛黄清宫丸方来由安宫牛黄丸和清宫汤二方合方加减。因此，它能同时起到清热解毒、镇惊安神、止渴除烦的功效。

（3）适用症状

安宫牛黄丸用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语：中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。

牛黄清宫丸可用于身热烦躁，昏迷不醒，舌赤唇干，谵语狂躁，头痛眩晕，惊悸不安，小儿急热惊风。在中医临床上牛黄清宫丸的一大功效是可以退热镇静，临床常用于流脑、乙脑以及外感导致的高热不退，还可以在医生指导下用于儿童高热惊厥。

（4）适用人群

牛黄清宫：意识障碍热像明显，同时伴有阴虚表现的患者。

安宫牛黄：意识障碍热像明显，没有阴虚的表现，例如没有口干、唇干、身体消瘦、头晕、耳鸣、目眩等

（5）牛黄清宫丸的优势：

清热解毒，醒脑开窍，可用于日常保健。降低毒性，儿童也可服用。同等功效，适用症状更多，价格更为亲民。

4、四大功效护脑健脑

（1）清热解毒之缓解头脑发热：对卒中后的脑损伤有保护作用

脑损害(脑卒中、脑外伤)中，低温的神经保护机制非常重要，降低大脑代谢率，体温每降低1C，大脑代谢率就会下降7%-10%，葡萄糖利用和乳酸水平降低。

牛黄清宫丸：清热解毒——人工牛黄+水牛角浓缩粉

牛黄：清热解毒、豁痰开窍、息风止疼

牛黄气清香，味微苦而后甜，性凉。可用于解热、解毒、定惊。内服治高热神志昏迷，癫狂，小儿惊风，抽搐等症。

水牛角浓缩粉：清营凉血，解毒定惊

莲子心：泻心、肝之火；黄苓：泻胆、肺之火；桅子：泻心与三焦之火；辅助牛黄、水牛角浓缩粉清泻心包之热。

（2）清热解毒之抗感染：提高抗病毒能力

牛黄清宫丸：解毒、抗感染

性味苦，寒。归肺、胆、脾、大肠、小肠经。清热燥湿，泻火解毒。《本草纲目》提及黄芩有治风热湿热头疼，奔豚热痛...郁金、冰片、雄黄辅助麝香，使闭固在深处的“邪热温毒”一齐从内透出，而邪秽自消。

牛黄清宫丸能够降低脓毒血症的内毒素，刺激巨噬细胞吞噬功能，针对病毒性肺炎能够提高抗病毒。同时针对病毒性脑炎，能够缓解发热抽搐等症状。

（3）促苏醒：改善意识障碍，缩短脑水肿苏醒时间

脑出血后3-5天脑水肿达高峰，脑水肿是早期癫痛发作重要因素，牛黄清宫丸中的朱砂及雄黄有促苏醒的功效。同时，颅脑外伤也是脑水肿的主要因素，牛黄清宫丸抑制脑细胞凋亡，减轻脑水肿，保护血脑屏障和脑组织。同时，针对乙肝、肝性脑病，牛黄清宫丸也能改善血氨和肝功能，缩短苏醒时间。

牛黄清宫丸：朱砂+雄黄——促苏醒

重镇安神药朱砂：性味甘，微寒；有毒。归心经，清心镇惊，安神，明目，解毒。

雄黄：性味辛，温：有毒。归肝、大肠经。解毒杀虫，燥湿祛痰，截疟。

（4）醒脑开窍：提高血脑屏障的通透性

同时，颅脑外伤也是脑水肿的主要因素，牛黄清宫丸抑制脑细胞凋亡，减轻脑水肿，保护血脑屏障和脑组织.

人工麝香+冰片：醒脑开窍，黄金搭档

人工麝香的味道是性温、归心、脾经，主要是治疗开窍、醒神、活血、散结等作用。可用于温热病、神昏以及中风、痰厥、气厥等病症。冰片，中药名，味辛、苦，归心经、脾经和肺经，具有通诸窍、散郁火、开窍醒脑、去翳明目、消肿止痛的功效。用于中风口噤、热病神昏。

5、牛黄清宫丸的日常保健

（1）改善脑血管循环：脑血管主要作用是供应全身血液，脑血管疾病，不论是出血性还是缺血性，其结果都会直接影响脑血液循环。牛黄清宫丸中所含牛黄、莲子心有清热解毒的功效，日常服用有助于清除体内的有害物质，维护心脑血管系统的正常功能改善脑血管循环。然而，对于脾胃虚寒、腹泻怕冷、疲惫疲劳、气虚等表现的患者，不建议长期使用该药。药物更适用于阴虚有热的患者，尤其是那些脾气急躁、目红面赤、有高血压史或长期饮酒、肥甘受胃史的患者。

（2）维护心脑血管系统的平稳运作：牛黄清宫丸中的人工麝香+冰片具有安抚神经系统，平定情绪的作用，有助于脑血管系统的平稳运作。

（3）减轻心脑血管负担：牛黄清宫丸中的玄参具有抗氧化、调节血脂、促进肝脏功能恢复的功效，有助于降低血脂水平，能够减轻心脑血管负担。

（4）改善血液流通：中医认为心脑血管问题往往与血液循环不畅、瘀血有关。牛黄清宫丸中的人工麝香等药物，能有助于活血化瘀，改善血液流通，对心脑血管疾病起到预防作用，

（5）调节睡眠，改善认知状况：脑血管疾病的患者多伴随有睡眠障碍，而睡眠障碍可能会导致认知功能下降牛黄清宫丸所含朱砂等药物，有清心、镇惊、安神的功效能够调节睡眠，能够改善认知状况。

三、牛黄清宫丸：大脑健康的守护神

（一）牛黄清宫丸功效及病症

1、组方组成

人工牛黄、麦冬、黄苓、莲子心、天花粉、甘草、大黄、栀子、地黄、连翘、郁金、玄参雄黄、水牛角浓缩粉、朱砂、冰片、金银花、人工鹰香。辅料为蜂蜜。

2、性状

本品为棕黄色至棕褐色的大蜜丸；味微苦，辛、凉。

3、主要功效

清热解毒，镇惊安神，止渴咳除烦。

4、适用病症

热入心包，热盛动风证，症见身热烦躁、昏迷、舌赤唇干、语狂躁、头痛眩晕、惊悸不安及小儿急热惊风。

（二）牛黄清宫丸药性分析

方中牛黄清热解毒，化痰息风，麝香芳香醒神，通闭开窍；水牛角浓缩粉泻火解毒，安神定惊，共为君药。金银花、连翘、黄梦、栀子、大黄清热泻火，解毒散结；朱砂镇心安神，共为臣药。地黄、麦冬、玄参、天花粉清热凉血，养阴生津；雄黄豁痰解毒；冰片开窍醒脑；莲子心、郁金清心除烦共为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药相伍，共奏清热解毒，镇惊安神，止渴除烦之功。

（三）牛黄清宫丸用法用量

用量方面，推荐一次一至两丸，一日一次，暂未发现明显不良反应。在临床应用中需注意阳气虚的患者及孕妇不适用。对于四肢不温、蜷缩的患者可选择苏荷香丸。在忌食方面，应避免辛冷、生冷、油腻食物。由于含有毒性成分，长期服用不宜，建议监测肝肾功能，特别是雄黄可能对肝肾有一定影响。

使用时，建议切碎而非整粒吞咽，有利于药效发挥。相关研究表明，该药对于低温治疗的脑保护技术、调节脑曲血相关生物标志物等具有一定效果。在运动员中，需要谨慎使用因涉及毒性成分。最后，提醒患者在服用期间避免食用辛冷、生冷、油腻食物，且不宜长期服用，建议定期监测肝肾功能。

四、牛黄清宫丸临床应用情况

研究表明，低温治疗是心肺脑复苏中常用的脑保护技术，也是到目前为止唯一被临床确认有效的脑保护方法。麝香冰片可以调节与脑缺血相关的生物标志物的量。

病例分享

王某某，男，57岁。2022年2月6日初诊

主诉：发热10天头痛5天。现病史：患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高38.8C，当时无咳嗽咳痰，无流涕鼻塞，无腹泻，无头痛，患者就诊于当地诊所予抗炎治疗，但体温仍高。

患者外院就诊经历：就诊于当地医院，5天前患者出现头痛，为全头胀痛，恶心呕吐胃内容物一次。患者头痛持续存在，3天前患者家属发现患者表现异常，情绪烦躁，经常出现指使患者拿某样物品，拿到后患者认为与自己所物品不符。

我院就诊经历：患者来我院急诊就诊，急诊以“脑炎可能性大”为诊断收入院。

患者现发热，患者情绪急躁，表达不清晰，自觉头痛，咳嗽时加重，无抽搐发作，四肢活动正常，贪欲下降，无口渴，睡眠尚可，小便正常，大便干燥。舌红少苔，脉细数。

查体：T：38.4°C，BP：140/80mmHg，P：70次/分，R：16次/分。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。

心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合。

双侧瞳孔等大正圆D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。

四肢肌力V级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常BCR(L++R++)，PSR(L++R++)，Babinskisign(L-R-)，颈强(+)。

我院头CT：左侧颞顶叶大面积密度减低，梗塞?炎症?必要时MR进一步检查。胸部CT平扫未见确切异常。

血常规：白细胞9.8X10^9L，钠129mmol/L，氯91.7mmol/L，钾3.68mmol/L。腰穿压力：200cmH20

腰穿结果：TruewG外观无色透明无色透明......P潘氏反应+-阴性......XBZS细胞总数219.00(0--10*10^6/L.......WBC-BF白细胞1190--8*10^6/L......PMN-BF%中性粒细胞百分比0.8正常0--6%.......MN-BF%单个核细胞百分比99.215--80%.......RBC-BF2红细胞100.00*10^6/L......TrueCl氯115.3mmolL.....Glu糖3.21正常2.5--4.5mmol/L......PROT蛋白0.6510.15--0.45g/L......

相关病毒检查：TrueMUV流行性腮腺炎病毒-lgM阴性MEV麻疹病毒-lM抗体阴性COXB柯萨奇病毒B组1~6-lgM阴性ECHO艾柯病毒-lgM抗体阴性RSV呼吸道合胞病毒-gA抗体阴性ADV腺病毒-gA抗体阴性INF流感病毒-gA抗体阴性PINF副流感病毒-gA抗体阳性(+)HSV(I+l)-gM单纯疹病毒(|+I)-lgM抗体阴性(0.18)HSV(+l)-gG单纯疹病毒(l+l)-gG抗体阴性(0.71)TrueMPAb肺炎支原体抗体阳性(1：160)

中医诊断：温病热入心包

西医诊断：病毒性脑炎

治疗：抗病毒、控制体温、脱水、营养支持、激素等治疗

中医：牛黄清宫丸一丸bid*3天

三天后患者意识逐渐好转，可以准确表达想法及交流，仍时有头部隐痛，体温白天正常，夜间体温37.6-38摄氏度，时有咳嗽，无痰，时有汗出、口干，大便好转。给予竹叶石膏汤加味7天清除余热。

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