笃行致远|青岛市妇女儿童医院妇科盆底讲堂

2023年8月17日，青岛市妇女儿童医院的刘青云医生进行了相关授课，授课主题为“膀胱过度活动症的临床诊治”。

一、膀胱过度活动症概述

（一）概念发展

·膀胱过度活动症（overactivebladder,OAB）概念最早在1989被提出，直到1997年才被推广使用；

·2002年国际尿控协会ICS对其进行了定义，在排除感染及其他病理改变前提下，出现下列症状的症候群：尿急、伴或不伴急迫性尿失禁，通常有尿频和夜尿；

·2007年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中指出，OAB是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的症候群；

·2014年OAB诊断治疗指南指出，OAB是指以尿急为核心症状、尿频和急迫性尿失禁等临床表现构成的症候群。

（二）定义

国际尿控学会（ICS）将OAB定义为一种以尿急症（urgency）为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。

OAB无明确的病因，不包括由尿路感染或其他膀胱尿道病变所致的症状。根据是否合并尿失禁，分为干性OAB、湿性OAB。

（三）特点

尿急症：是指一种突发、强烈，且很难被延迟的排尿欲望。

急迫性尿失禁：是指与尿急相伴随，或尿急后立即出现的尿失禁现象。

尿频：患者主观感觉排尿次数过于频繁，一般认为日间（wakinghours）排尿≤7次为正常，但这一数值受到睡眠时间和饮水习惯等诸多因素的影响。

夜尿症：指夜间（睡后到意图起床的时间）因尿意而觉醒排尿1次以上，其原因可能为夜间多尿、夜间膀胱功能容量下降或睡眠障碍等。2次以上的夜尿称为具有临床意义的夜尿症。

膀胱过度活动症一般不是单独存在的，大多数合并有其他尿失禁。53.6%的患者伴有混合性尿失禁，25%的患者伴有单纯压力性尿失禁，仅仅有1.8%的患者伴有单纯急迫性尿失禁。

2010年中国一项6地区共14844例患者的调查显示，OAB的整体患病率在6%，其中男性占5.9%，女性占6%。在18-40岁的人群当中，整体的患病率为1.1%。41岁以上的患病率在11.3%，其中男性占10.9%，女性占11.8%。从调查中可以看出，OAB发生率随着年龄增加，同年龄男女发生率相近。

二、膀胱过度活动症的发病机制

膀胱是同时受到躯体神经和内脏神经双重支配的平滑肌内脏器官。膀胱的正常储尿和排尿具有粘性和弹性双重特点。

正常情况下，膀胱能容纳400-500ml尿液，可感觉到胀满，且能够适应不同容量变化而无膀胱内压的显著变化，能够启动并维持膀胱逼尿肌收缩直到膀胱排空，同时，在排尿过程中可以随意启动或终止排尿。

OAB的病因

1、膀胱感觉功能异常

膀胱粘膜及周围神经纤维病变可引起传入神经感受阈值下降，传入神经过强，在较小膀胱容量下出现强烈排尿欲望，导致UUI。

2、膀胱运动神经病变

在排尿反射中，排尿中枢下达的指令可通过运动神经兴奋产生逼尿肌收缩，糖尿病等可引起骶髓周围神经病变。

3、中枢神经系统病变

排尿中枢位于脑桥，脑桥上神经对排尿中枢的抑制起着非常重要的调节作用，此处病变可导致对排尿反射抑制减弱，导致逼尿肌反射亢进。

4、逼尿肌病变

逼尿肌性质的改变会导致肌细胞兴奋性提高和细胞间的电交联，使膀胱发生不随意收缩。

三、膀胱过度活动症的诊断

（一）病史

采集病史是OAB患者诊断最关键的第一步。通过病史、体检和尿液分析可以对简单的OAB患者做出诊断并对尿路感染做出鉴别。

1.病史采集

临床医师在记录患者症状和体征的同时，要思考排除可能引起该症状和体征的其他疾病。记录症状发作的急迫性、持续时间作为治疗前的基线情况。

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OAB症状为储尿期症状，可采用排尿日记进行记录。

·储尿期症状：尿频、尿急、夜尿、尿失禁；

·排尿期症状：尿踌躇、尿无力、尿线细、断续排尿；

·排尿后症状：尿不尽、尿后滴沥；

·其他症状：夜间遗尿、尿痛。

2.鉴别诊断

多种疾病可造成或加重OAB症状，包括：

·神经系统疾病（脑卒中、帕金森病、多发性硬化症、脊髓损伤等）；

·内分泌疾病（糖尿病等）；

·泌尿系统疾病（前列腺疾病、尿路结石、尿路感染、间质性膀胱炎、膀胱疼痛综合征、膀胱癌等）；

·慢性咳嗽（如慢性阻塞性肺疾病）；

·便秘或大便失禁、慢性盆腔痛；

·骨盆手术后、骨盆癌症、骨盆放疗后。

尤其泌尿系统感染，可造成OAB症状，应做好鉴别诊断。

3、其他病史

盆腔脏器脱垂以及盆腔脏器脱垂或压力性尿失禁手术、孕产史、分娩方式、婴儿重量、分娩并发症（如分娩肛门括约肌损伤、尿道周围撕裂、切口撕裂）以及产后泌尿系统症状（如尿潴留或压力性尿失禁）、是否剖宫产或产程延长等均可导致排尿异常，应详细了解；此外，心理疾病，如抑郁、痴呆和焦虑也可造成异常排尿方式；患者就诊时的用药情况，例如，利尿剂也可以引起尿急、尿频和急迫性尿失禁。

（二）体格检查

体格检查包括一般体格检查以及特殊体格检查，特殊体格检查包含泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统的相关检查。体格检查时，重点是评估精神状态、认知障碍、肥胖、身体灵活度；盆底测定包括组织张力、感觉、尿道、盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁情况；直肠指检和阴道亦应检查；如有神经学症状应检查骶神经通路S1~S4，检查会阴部感觉、球海绵体肌反射，肛门括约肌张力和盆底肌主动收缩力。

（三）症状问卷和排尿日记

患者自己完成的症状问卷调查（包括排尿日记）是评价患者症状严重程度和生活质量最合适的方法。可选择膀胱过度活动症评分问卷表（OABSS）、膀胱过度活动症调查表（OveractiveBladderQuestionnaire，OAB-q）、泌尿生殖影响量表-简版（UDI-6）及尿失禁影响问卷（IncontinenceImpactQuestionnaire,II-Q）等进行评价。

客观评估患者每天的排尿频率、尿失禁情况和液体摄入情况是诊断和治疗下尿路功能障碍，其中包括OAB的重要步骤。所采用的方法是排尿日记，它是一种半定量的方法。推荐连续记录3～7天。

（四）辅助检查

当初步诊断不明确，需要对可能造成OAB症状的其他疾病进行进一步明确诊断时，可以选择泌尿系统超声、残余尿测定、CT/MRI、膀胱镜或尿流动力学检查。

1、实验室检查

尿液分析：用于鉴别尿路感染、蛋白尿、糖尿和血尿。

病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查，如涂片或培养。

细胞学检查：有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。

血清PSA检查（男性50岁以上）：用于排除前列腺癌。

2、特殊检查

超声检查：常规筛查造成OAB症状的各种泌尿生殖系统疾病或用于上尿路积水情况监测；

尿流动力学检查：①尿流率检查；②残余尿测定；③侵入性尿流动力学检查，包括充盈期膀胱测压和压力-流率测定等；

膀胱镜检查；

其他影像学检查：尿路X线片、静脉尿路造影、CT或MRI检查；

其他检查：对于高龄或怀疑认知能力有损害的患者可行认知能力的评估等。

四、膀胱过度活动症的治疗

（一）一线治疗

行为治疗和物理治疗适用于所有OAB患者，能治愈或显著改善轻中度OAB。

1、生活习惯改变

·建议每日饮水量不超过2.5L，避免饮用茶、咖啡、可乐、酒精等可能加重症状的饮品；

·控制体重；

·对正在应用的可能影响膀胱功能的药物，评估是否可以停药；

·对于在活动时漏尿的患者，建议使用尿垫和卫生棉条。

2、膀胱训练

①延迟排尿

方法：排除膀胱其他疾病，向患者解释治疗的作用和意义，指导患者白天每1.5小时排尿一次，逐渐延长每2小时排尿1次，使每次排尿量＞300ml，每日摄入液体量处于正常水平（＜1.5L/d)。

治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能，打断精神因素的恶性循环，降低膀胱敏感性。对逼尿肌不稳定者效果好，恢复膀胱功能，增加逼尿肌稳定性。

禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末膀胱内压>40cmH₂O。

要求：配合生活方式干预，切实按计划实施。

配合措施：充分的思想工作、排尿日记。

②定时排尿

方法：根据自身情况，制定固定时间排尿表，定时排空膀胱

治疗原理：通过规律排空膀胱，在发生尿失禁前排空膀胱防止尿失禁的发生。

目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。

适应证：尿失禁严重且难以控制者。

禁忌证：伴严重尿频，先延迟排尿，再定时排尿。

3、盆底康复治疗

①电刺激

盆底肌电刺激能够通过适当的电流引发反射性的尿道外括约肌收缩，经神经回路提高盆底肌的收缩能力，从而提高控尿能力；神经肌肉受到刺激后产生的冲动通过兴奋神经传递，抑制交感通路，抑制膀胱逼尿肌的收缩，增加膀胱容量。

一般使用10Hz以下的低频电流，常用于生物反馈辅助的盆底肌训练，帮助那些不能主动协调收缩盆底肌肉的患者意识到盆底肌收缩活动。

②盆底肌训练

·生物反馈治疗：训练患者学会盆底肌的收缩，抑制逼尿肌收缩，抑制排尿反射，同时训练各种场景下盆底肌与腹部的协调收缩。

·kegel训练：先训练Ⅰ类肌，再训练Ⅱ类肌，出现尿急症状时，进行盆底肌快速有力收缩，每次5-10次，尿急冲动常常会减弱。

③磁刺激

与电刺激相比，磁刺激骶神经根能更有效抑制逼尿肌过度活动。

（二）二线治疗

二线治疗主要为药物治疗。治疗目的是控制及缓解尿频、尿急及急迫性尿失禁等影响生活质量的症状。

·M受体阻滞剂：目前国内常用的有托特罗定、索利那新、丙哌唯林。通过阻断乙酰胆碱与M3受体结合，抑制膀胱逼尿肌不自主收缩，延迟排尿。不良反应：口干、便秘、干眼症、视物模糊、泌尿系感染、尿潴留。

·β3受体激动剂：米拉贝隆，选择性激动膀胱的β3肾上腺素能受体，使逼尿肌舒张，增加储尿和排尿间隔。

·其他药物：镇静、抗焦虑药；钙通道阻断剂；前列腺素合成抑制剂；雌激素等。

对于行为治疗效果不佳的患者，可以选用M受体阻滞剂或β3受体激动剂（米拉贝隆）M受体阻滞剂与β3受体激动剂的联合治疗，联合治疗优于任一单一药物的疗效。

（三）三线治疗

1、骶神经调节

相关指南指出，骶神经调控疗法治疗难治性OAB患者具有长期安全性及有效性（证据级别1A），且对于抗毒蕈碱无效的患者提供骶神经调控疗法（强烈推荐）。

2、肉毒毒素注射

·在改善难治性OAB急迫性尿失禁和生活质量方面，膀胱壁上单次注射BTX-A(100U)的治疗效果与安慰剂相比更加有效（证据级别：1a）。

·在注射BTX-A(100U)后细菌感染的风险较高，但是临床显著性不确切（证据级别：1b）。注射BTX-A(100U)的疗法优于索利那新，但是两者的治愈率相当（证据级别：1b）。

·没有明确的证据显示重复注射BTX-A会导致疗效下降（证据级别：3）。

·对老年体弱患者注射BTX-A时，残余尿升高的风险高（证据级别：3）。

·对于保守治疗（盆底肌训练/药物治疗）无效的患者，可选用膀胱壁注射BTX-A（强烈推荐）。

3、胫神经刺激

在顽固性OAB、急迫性尿失禁的女性患者中，并且经过抗毒蕈碱治疗无效的，PTNS更加有效（证据级别：2b）；PTNS的持续有效性可以维持上限至3年（证据级别：1b）。

五、总结

• OAB的危害不容小觑，需要引起重视；
• OAB需个体化治疗，灵活运用并选择合适的治疗方式；
• OAB三线治疗是有效可靠且值得推广的，可有效治疗难治性OAB。

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