笃行致远|青岛市妇女儿童医院妇科盆底讲堂

【编者按】女性盆底功能障碍性疾病是指因为盆底支持组织薄弱导致的盆腔器官位置和（或）功能的异常，常表现为尿失禁、膀胱排空障碍、盆腔器官脱垂、性功能障碍、慢性盆腔疼痛、肛门失禁、肠道排空障碍等。近年来，射频技术在治疗女性盆底疾病，尤其是压力性尿失禁及阴道松弛方面具有较好的效果，且安全性高，已逐步应用于临床。本文中，青岛市妇女儿童医院张惠文医生结合相关文献和病例对射频治疗在盆底疾病中的应用进行了叙述。

一、盆底支持结构概述

（一）定义

盆底支持结构包括盆底肌肉及其筋膜、韧带、盆腔脏器的筋膜附属物以及会阴，这些结构共同构成解剖和功能的整体，相互联系，共同支撑着盆腔内容物。

（二）盆底肌肉及其筋膜

1、盆底肌肉

盆底肌肉由外到内，共分为三层：

（1）浅层：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌。

（2）中层：会阴深横肌。

（3）深层：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。

2、肌筋膜

肌筋膜是一类包绕肌肉表面和肌肉内部的深筋膜，肌筋膜是由覆盖整块肌肉的肌外膜，覆盖在肌束表面的肌束膜以及覆盖在肌纤维表面的肌内膜构成的网状系统。

筋膜不仅包裹着肌肉，还控制着肌肉的形态，使肌纤维平稳地滑动。筋膜具有收缩性，在肌肉收缩时，筋膜能进行力的传导。

结构和功能正常的肌筋膜是肌肉发挥正常功能的重要保障之一！

（三）盆底韧带和筋膜系统

1992年Delancey教授提出“阴道三水平支持理论”，该理论将阴道的筋膜、韧带以及结缔组织分为上中下三个水平，筋膜、韧带在维持正常盆底结构以及保持盆腔脏器在正常解剖位置发挥了重要作用。

同年，Delancey教授还提出“吊床假说”，将尿道近端、膀胱颈的周围结构以及耻骨尿道韧带耻尾肌、阴道前壁以及连接各个部分的结缔组织，称之为吊床。这些结构作为提举之托媒介，负责在静息和应力状态下尿道的闭合作用。

随后Petros教授提出了“三腔室”理论：包括前腔、中腔、后腔。

（四）盆底支持结构损伤和盆底康复技术

1、盆底支持结构损伤

妊娠、分娩、衰老等原因会从不同角度损伤盆底的支持结构，导致包括阴道松弛、尿失禁、粪失禁、性功能障碍、盆腔脏器脱垂等一系列盆底功能障碍性疾病，严重影响女性的生活质量。

2、盆底康复技术

电刺激：通过不同刺激强度、脉宽、频率，有效刺激运动神经元，收缩盆底肌肉，实现对骨骼肌的功能调节。

磁刺激：利用实变磁场在组织内产生的感应电流，激活盆底神经，收缩盆底肌肉，实现对盆底骨骼肌的功能调节，恢复各神经元间的动态平衡。

激光：高能量实现病变部位的切割，低能量产生微剥脱分泌生长因子启动再生修复。

射频：通过交流变化电磁场实现对电介质的加热，热能转化为生物能。首先通过胶原蛋白的线性回缩改善韧带筋膜的松弛状态，随后通过激活成纤维细胞分泌胶原蛋白改善结缔组织结构和功能。

二、射频技术原理及特点

（一）射频概述

射频（Radiofrequency，RF）是一种高频交流变化电磁波，作用于人体时，会引起靶组织中的电子、离子定向或涡旋运动以及极性分子的高频振动产生热效应，以达到治疗目的。

温度是决定疗效的重要指标。40~45°C能有效刺激成纤维细胞，分泌胶原蛋白和弹性蛋白。＞60°C时，由于温度过高，可引起组织烫伤。

（二）射频技术治疗盆底疾病的原理

胶原蛋白新生：提升阴道壁基层结缔组织弹性和厚度。

血液循环：改善炎性因子及疼痛诱发因子的代谢，改善组织代谢和细胞功能。

神经和肌肉：刺激小神经小血管新生，改善平滑肌功能，缓解肌肉痉挛。

阴道内环境：阴道黏膜褶皱增多，促进糖原分泌，改善pH值。

筋膜和韧带：筋膜韧带的弹性和强度，可缓解筋膜和韧带痉挛，增加对盆底肌的协同工作能力。

（三）射频的作用

1、热效应；

2、促进胶原蛋白再生；

3、增加筋膜韧带弹性；

4、增强盆底肌肉肌力；

5、增厚阴道壁及阴道弹性增强。

（四）射频在盆底疾病中的应用特点

穿透性强；

作用面积广；

无创性、见效快；

无禁欲期。

三、治疗原则及方案

（一）射频在盆底疾病中的应用

1、适用人群

肌力极差，磁电治疗提升不明显的患者；

肌力极好，仍有明显临床症状的患者；

治疗意愿强烈，但是没有过多时间就医的患者；

尝试其他治疗方式后，仍有症状需解决的患者；

对性生活质量要求高，想要私密养护的患者。

2、适应证

压力性尿失禁（轻-中度）；

阴道前后壁膨出（轻-中度）；

子宫脱垂（轻度）；

慢性盆腔痛（阴道内明确扳机点、肌紧张等）；

性功能障碍（阴道松弛、阴道干涩、性交疼痛）；

绝经期泌尿生殖综合征（生殖道症状：干涩、灼烧、刺激感；泌尿道症状：尿急、排尿困难、复发性泌尿道感染）；

外阴治疗（外阴白斑、萎缩）；

内外阴联合治疗（阴道口闭合不全）。

3、禁忌证

3个月内备孕和孕期；

生殖泌尿系统急性感染或阴道流血、经期；

12个月内宫颈涂片结果有异常、高危型HPV感染、宫颈息肉或囊肿；

治疗区域有金属植入物（如金属节育器）；

子宫内膜异位症；

子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤，直径≥3cm；

阴道直肠隔偏薄；

对疼痛和温度敏感度低等；

治疗区域皮肤黏膜有破溃、出血、皮炎等，或有恶性皮肤病史；

长期使用抗炎药、激素和免疫抑制剂；

有盆腹腔恶性肿瘤史；

心脑血管疾病、糖尿病等系统性疾病；

有精神疾患或精神症状需服药。

4、治疗方案

治疗次数：5次/疗程。

治疗频率：10~14天/次，避开月经期（月经前后2~3天），若与磁刺激、电刺激联合，则需间隔2天。

治疗内容：内阴探头（单极18分钟＋双极12分钟）；盆底痛探头、外阴探头（单极，20~30分钟）。

注：根据患者个体情况，可有侧重点地加强某一部位。

5、治疗流程

患者排空大小便，沟通前次治疗后效果→治疗前准备备皮、拍照、内诊、消毒→调试设备、消毒治疗头→内阴治疗→盆底痛治疗→外阴治疗→记录内诊情况、治疗参数→询问kegel训练情况，再次交代注意事项→缴纳下次治疗费用，预约下次治疗时间。

四、文献支持及临床案例分析

（一）国外射频研究进展

1、《外阴阴道在经皮温控射频治疗后的临床和组织学变化》

文献结论：①经皮温控射频可以改善萎缩性阴道炎（AV）、外阴阴道松弛（VVL）、性生活满意度，同时对性高潮障碍（OD）、压力性尿失禁（SUI）也有一定改善作用，并且无任何副作用。②TTCRF治疗后的阴道黏膜切片显示，治疗不仅促进了胶原新生，还促进了血管和小神经纤维的新生。

2、《单极射频（表面冷却）治疗压力性尿失禁的12个月可行性研究》

文献结论：①单极射频可以改善压力性尿失禁的症状，提高压力性尿失禁患者生活质量。②射频治疗后，患者漏尿次数、漏尿量均有所减少。③治疗后6个月SUI治愈率为66%，治疗后12个月SUI治愈率为60%。注：FDA治愈标准为1h尿垫试验＜1g。

3、《经皮温控射频治疗性高潮障碍》

文献结论：①经皮温控射频可以改善女性性高潮障碍，是一种有效的非激素、非手术治疗的手段。②射频对阴道松弛的改善效果肉眼可见，且可以显著提高局部血流起到改善阴道松弛和干涩等情况。

4、《经皮温控射频治疗萎缩性阴道炎和性交困难》

文献结论：射频治疗萎缩性阴道炎安全、舒适、有效。两、三个疗程后，外阴和内阴获得了舒适和持久的治疗效果，可持续9~12个月后。

（二）国内射频研究进展

1、《绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识》

该文献提出，经阴道射频胶原变性治疗是使用低能量射频照射技术通过热效应促使阴道深层及尿道周围组织的胶原蛋白变性，纤维再生，改善组织的微循环。国外小样本量报道认为可改善尿失禁症状，但对于缓解外阴阴道萎缩及干涩等症状尚无研究数据。

2、《阴道松弛诊断与治疗专家共识（2020年版）》

该文献提出，射频治疗可减少阴道松弛情况，但同时也可导致阴道弹性的降低。使用非消融型射频治疗，通过改变阴道口及邻近组织的顺应性，可改善部分阴道松弛问题。约半数（52%）患者治疗后感觉阴道松弛有“中等或显著改善”，未见阴道松弛“恶化”现象。

3、《温控射频治疗盆底功能障碍性疾病的研究进展》

该综述提到，射频治疗可改善盆底肌弹性、肌力，稳定阴道内环境和促进局部血液循环，改善盆底相关症状，是一种安全、无创性治疗。该技术操作方法简单，极大程度缩短整个治疗康复过程，从而大大改善女性患者生活质量及健康状态，因此在临床上具有一定的应用和推广价值。

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