笃行致远|青岛市妇女儿童医院妇科盆底讲堂

盆腔器官脱垂（POP）是女性盆底功能障碍性疾病的一种常见类型，其发生与女性的生理结构和妊娠经历有关，发生率随年龄增加而增长。患者可出现子宫、直肠、膀胱和阴道壁的脱垂和膨出，影响健康生活和心理。目前相关的治疗方法很多，具体治疗措施的选择需要与疾病的严重程度相结合，而非手术治疗,对于所有的盆腔器官脱垂患者均应作为一线治疗方法首先推荐。本文中，青岛市妇女儿童医院郭汉青主治医师通过三例临床实际案例启发临床思考，重点对女性腔器官脱垂非手术治疗进行分析。

【案例分享&思考】

以上案例，值得临床医生思考以下问题：①产后42天盆底肌检查及治疗是否必要？答案是肯定的；②发现盆腔脏器脱垂，子宫切除就可以了吗？答案是否定的，子宫切除后≠一劳永逸；③盆腔器官脱垂患者的管理是怎样的？

【知识延伸】

一、盆腔器官脱垂的概述

（一）盆底

概念：女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜构成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。

整体理论：盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加，是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、筋膜、韧带及神经血管组成的有机整体。

盆底支持组织的三大功能：支持、括约、性。

（二）盆腔器官脱垂（POP）

定义：盆腔器官脱垂是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍。

主要症状：阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度的影响患者的生命质量。

（三）流行病学

我国的全国多中心横断面调查结果提示，症状性POP占成年女性的9.6%，产后42天POP发生率为19.6%，且中国地区女性不同年龄症状性POP的患病率随着年龄的增长而提升。

（四）盆腔器官脱垂的病因

主要致病因素为妊娠、分娩、年龄，其他还有慢性腹压增加（肥胖、慢性咳嗽、长期便秘、重体力劳动等）、遗传因素、吸烟、既往盆腔手术史等。

尽管阴道分娩尤其是第二产程延长、巨大儿及产钳助产是发生POP的高危因素，但是剖宫产术并不能完全预防远期盆底功能障碍性疾病的发生。

二、盆腔器官脱垂的诊断

所谓“上医治未病”，结合病史、查体及辅助检查，制定治疗方案、预防疾病的发生是我们的目标。

·症状：1、询问病史；2、调查问卷。

·体格检查：1、妇科检查；2、专科检查；3、其他检查。

·辅助检查：1、Glazer评估；2、盆底超声、MRI；3、尿流动力学检查（UDS）。

三、盆腔脏器脱垂的治疗

女性盆底功能障碍性疾病（PFD）干预前应考量的因素有很多，包括患者的意愿、脱垂部位及其程度、对生命质量的影响、合并症（包括认知和躯体障碍）、年龄、是否有生育要求、既往腹部及盆腔手术史、所选方案的受益及风险等。治疗前应充分与患者沟通，确定治疗目标，共同决策！

（一）非手术治疗方法

POP的非手术治疗：适用于POP-Q分期Ⅰ~Ⅱ度的患者，有症状但希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的重度脱垂患者；对于所有的PFD患者均应作为一线治疗方法首先推荐；目标为缓解症状、避免或延缓手术干预。

1、生活方式干预

对于所有诊断为PFD的患者，均应积极进行行为指导。①减轻体质量，尤其是体质指数（BMI）＞30kg/㎡者；②戒烟；③避免或减少腹压增加的活动；④治疗便秘和咳嗽等。

2、子宫托治疗

子宫托可成功应用于大部分POP患者的治疗，主要影响因素为患者主观因素和脱垂程度。有支撑型和填充型两大类，临床常用的是环形支撑型子宫托（首选），如果失败再尝试填充型子宫托（如牛角形和面包圈形）。

3、盆底肌锻炼（PFMT）

PFMT方法简单，方便易行，可以加强薄弱的盆底肌肉的力量和协调性，增强盆底支持力，改善盆底功能。有效的PFMT有两个关键点：正确掌握盆底肌肉的收缩；进行持之以恒的长期锻炼。

对于盆底肌力弱的患者，由专业人员借助电刺激、生物反馈或磁刺激等方法进行个体化PFMT，优于自我进行的PFMT。

相关荟萃分析表明，PFMT能改善轻中度POP患者的症状及严重程度，降低分度，延缓疾病进展；重度POP患者术后行PFMT可巩固手术疗效，预防复发。

4、电刺激治疗

电刺激能提高盆底肌的本体感觉，协助患者学会盆底肌锻炼方法。目前有单纯电刺激和电刺激+生物反馈两种方法。

·单纯电刺激：被动收缩，疗效不够持久。

·电刺激+生物反馈：协助学会盆底肌训练，提高疗效。

5、生物反馈治疗

生物反馈治疗是采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，以使患者或医生了解盆底肌锻炼的正确性，从而获得正确的、更有效的盆底肌锻炼。

在临床当中，我们坚持的原则是先评估，后治疗，无评估，无治疗。

·先评估：盆底表面肌电Glazer评估，根据结果指定个性化方案。

·后治疗：Kegel模板训练；腹式呼吸放松训练；多媒体生物反馈训练。

6、磁刺激治疗

（1）基本原理

根据电磁感应原理，由储能电容向刺激线圈快速放电，经刺激线圈发生的脉冲磁场能够穿透衣物、骨骼和其他组织，在刺激部位产生感应电场，引起神经细胞的兴奋活动，进而产生一系列的生理生化反应。

（2）作用机制

①盆底肌功能改善：刺激盆底肌肉收缩；促进盆底血液循环；增加肌纤维的募集数量。

②逼尿肌及盆底神经调控：激活盆底神经；抑制逼尿肌的过度活动。

③骶神经调控：调节神经活动；恢复各种神经元间的动态平衡。

（3）优势

①无创、无痛、非侵：体验感好。

②刺激范围更广：更多的盆底肌肉得到训练。

③刺激深度更深：深层肌肉及神经功能改善。

④特殊疾病：OAB、盆底痛、尿失禁。

⑤特殊患者：儿童、老年人、行动不便、不会收缩。

（4）磁刺激VS电刺激

（5）临床中治疗方案的选择

根据先评估后治疗的原则进行选择，对于肌力比较弱（小于10vf）的患者，建议单磁治疗；对于10vf~15vf肌力的患者，选择磁刺激与触发电刺激、生物反馈联合，每次进行磁刺激20分钟，适当加入触发电刺激或kegel训练；对于肌力大于15vf、有自主收缩能力的患者，更倾向于电刺激、生物反馈联合。

（6）盆底康复现状

7、射频治疗

定义：射频（RF）是一种高频交流变化电磁波，作用人体时，会引起靶组织中的电子、离子定向或涡旋运动以及极性分子的高频振动，产生热效应，达到治疗目的。

射频热效应原理：促进神经小血管的新生、改善平滑肌功能、促进血液循环、改善筋膜韧带的弹性和强度、促进胶原蛋白的新生、改善阴道内环境。

8、激光治疗

原理：不同波长激光，对组织的作用效果各不相同。二氧化碳激光波长10.6μm，特点是水的高吸收峰；人体组织70%都是水；用于皮肤黏膜重建的能量，可以瞬间把水加热到100℃，导致组织汽化。

二氧化碳激光点阵治疗模式是基于微创伤修复理论。点阵模式可在治疗区域形成许多细小的MTZ（微治疗孔），MTZ深达真皮，每个MTZ周围由正常组织包绕，真皮乳头层干细胞和黑素细胞可保留下来，使伤口愈合过程均衡和加速。表皮快速再生以及深层的胶原蛋白重塑、增加清除老化损伤的表皮和色素颗粒及老废细胞。

二氧化碳激光治疗的优势：①简单快速，门诊、病房、手术都可操作，且随治随走；②效果明确，3-5次为一疗程，患者术后生活质量改善明显；③目前来说比较安全，是一种表面麻醉，患者接受程度比较高，无痛感。

四、小结

综上所述，POP虽不威胁患者生命，但严重影响患者生活质量。目前建议非手术治疗作为所有POP患者的一线治疗方法，目标为缓解症状、避免或延缓手术干预。在制定治疗方案时，要倾听患者的需求（疗效、经济、舒适度、往返医院频率及治疗持久性），不断精进康复技术。

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