瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会

2023年7月18日的“留声机第十一季之稷下争鸣|浙江大学医学院附属第二医院妇科论坛”上，浙江大学医学院附属第二医院的陈金嫣医生，分享了绝经后女性生殖道HPV感染的病例。

人乳头状瘤病毒（HPV），尤其是高危型HPV持续感染是宫颈癌发病的主要原因。现有数据显示，我国绝经后（60岁以上）女性子宫颈癌发病率占同期子宫颈癌发病的29.8%。全球范围内，不同国家老年女性子宫颈癌发病率不同，但病死率均较高。本文中，浙江大学医学院附属第二医院陈金嫣医生结合病例对老年女性HPV感染特点、老年女性宫颈病变的筛查与治疗等提出了自己的思考。欢迎大家在文末“写留言”提出自己的诊疗观点、意见！

病例分享

患者，女，59岁，52岁绝经。

初次就诊：2017.5因发现外阴簇状新生物就诊，至皮肤科激光治疗，未送病理。6.21至妇科就诊，查HPV53+，TCT无殊。

第一次治疗：给予爽因洁（重组人干扰素a2b栓）治疗3月。

第2次检查：2018.2.6复查HPV53持续阳性。查体：外阴阴道点状充血，宫颈萎缩。遂予阴道雌激素局部用药后阴道镜下活检。

2018.3.30阴道镜活检病理：（宫颈活检3）黏膜慢性炎，伴见挖空细胞。（宫颈活检8）黏膜慢性炎，伴高级别上皮内病变（CINⅡ~Ⅲ级）。（宫颈活检12）黏膜慢性炎，伴见挖空细胞。（宫颈管组织）黏液中见中性粒细胞、淋巴细胞浸润。

2018.4.26宫颈锥切术后病理：黏膜慢性炎伴局灶CINⅡ级，宫颈内、外口切缘均阴性。

第二次治疗：给予金波（抗HPV生物蛋白敷料）治疗3月。

第3次检查：2018.11.6复查HPV53阳性，TCT无殊。

第三次治疗：红色诺卡氏菌细胞骨架治疗。

第4次检查：2019.8.26复查HPV阴性，TCTASC-US。查体：外阴充血明显，阴道分泌物多，异味。考虑急性外阴阴道炎，抗感染治疗，予（红丽来）结合雌激素乳膏阴道用药，嘱3月后复查TCT。

第5次检查：2019.12.10复查HPV16/18/31阳性，TCT无殊。

2020.1.2再次阴道镜：（宫颈活检7点）黏膜慢性炎伴局灶低度鳞状上皮内病变（LSIL），挖空细胞形成。（宫颈活检12点）黏膜慢性炎。（宫颈管组织）黏液中见少量宫颈管腺上皮。

第四次治疗：2020.1.13行激光治疗。2020.6再次红色诺卡氏菌细胞骨架治疗。

第6次检查：2020.12.14复查HPV18/31/52/58阳性，白带：线索细胞阳性。

第五次治疗：给予抗阴道炎治疗，红丽来（结合雌激素乳膏）治疗。

第7次检查：2021.3.9复查HPV18/31/52/58阳性，TCT无殊。

2021.3.30阴道镜：（左侧阴道壁）黏膜慢性炎，伴见挖空样细胞。（阴道后穹隆）黏膜慢性炎，伴低级别上皮内病变（湿疣改变）。（宫颈管组织）黏液中见少量腺上皮。

第六次治疗：给予（更宝芬）普罗雌烯阴道用软胶囊、利维爱口服，入组派特灵治疗。

第8次检查：2022.3.1派特灵停药半年复查HPV18/31/52/58阳性，TCT：较多炎性细胞。

第9次检查：2022.6.28复查HPV18/31/52/58阳性，TCTASC-US。

2022.8.4阴道镜活检：（前穹隆）黏膜慢性炎，伴低级别鳞状上皮内病变（LSIL/湿疣改变）。

（阴道后壁）黏膜慢性炎，伴低级别鳞状上皮内病变（LSIL/湿疣改变），部分上皮乳头状瘤样增生。（宫颈管）黏膜慢性炎，伴见挖空细胞。

第七次治疗：2022.9.19、2022.10.20再次激光治疗。2022.11起予新曦爱（HPV-1抑菌凝胶）治疗。

第10次查：2023.6.27复查HPV52/58阳性，TCTASC-US。

病例总结思考

1、HPV感染迁延不愈，患者尝试多种抗HPV治疗，复查HPV持续存在。患者是否存在过度治疗？

2、阴道微环境差，阴道、宫颈萎缩，反复外阴、阴道急慢性炎症。改善阴道环境对患者预后是否有帮助？

3、宫颈、阴道上皮内低级别瘤变反复存在，首次锥切病理CINⅡ级，后续阴道镜活检病理反复宫颈、阴道壁低级别鳞状上皮内病变。患者是否需要积极治疗LSIL？

文献复习

老年女性子宫颈病变筛查及异常管理中国专家共识（2023年版）

一、相关数据

·我国将60岁以上人群定义为老年。

·根据中国国家癌症登记中心数据（2009-2011）显示，60岁以上年龄组占总发病率的23.5%。

·文献显示，2010年我国老年女性中，60~69岁者筛查率只占10.8%，而≥70岁者筛查率仅为5.8%。

·我国子宫颈癌患者发病年龄呈双峰状，主要集中在35~39岁和60~64岁两个年龄段。

二、老年女性阴道生理特点

雌激素促进阴道上皮细胞增生和角化，黏膜增厚，细胞内糖原含量增加。乳酸杆菌分解糖原产生乳酸使pH呈弱酸性，发挥抗菌作用，防止病原体定植。

老年女性的阴道上皮细胞萎缩、变薄，皱襞消失，抵抗感染能力下降；糖原生成减少，乳酸生成减少，阴道的pH值升高（＞6.0），无法维持阴道弱酸环境，各种病原菌更易生长、繁殖。

注：老年女性阴道内大肠杆菌、链球菌、普雷沃菌、阴道加德纳菌，脆弱拟杆菌等厌氧菌检出率较高，菌落状态类型以CSTⅣ型为主。

三、老年女性阴道HPV感染特点

老年女性阴道HPV感染特点包括两个方面：①更容易感染HPV；②感染后更难自身清除。

我国的一项研究发现年龄60岁以上老年女性的高危型HPV感染率高于60岁以下女性，除HPV16/18型外，其他高危型HPV感染发生高级别病变的患病率在60岁后出现回升趋势。

绝经后女性HR-HPV感染型别与子宫颈病变的严重程度差异无统计学意义，尤其是常规人群高感染率的HPV16和18型，在老年女性HSIL患者中的检出率并不高。

四、老年女性宫颈病变难以治疗的主要原因

1、老年女性属于HR-HPV感染暴露人群，且HPV疫苗在我国于2016年上市，目前60岁以上老年女性没有大规模HPV疫苗接种史。

2、雌激素水平低，阴道微环境差，一旦感染HR-HPV易成为持续感染。

3、对妇科查体存在畏惧情绪，体检频率低；发现感染后随访差；性生活频率减少，因接触性出血等早期症状就诊概率下降。

4、阴道萎缩、穹隆变浅，宫颈萎缩、粘连，宫颈暴露困难；Ⅲ型转化区，病变好发部位缩至宫颈管内，阴道壁、穹隆部位发病增加，宫颈细胞学及阴道镜下诊治易遗漏。

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