神经学界-专家访谈

巢内神经学界：常见的腰椎间盘手术方式有哪些？如何为患者选择合适的腰椎椎间融合术手术入路？

王凯主任：

1、常见的腰椎间盘手术方式

（1）常见的腰椎间盘手术有以下几种。

微创椎间孔镜，单纯椎间盘突出压迫神经，保守治疗效果不佳或有马尾神经症状者选择此类手术。

（2）显微镜下单纯间盘摘除是比较经典的手术，也是间盘切除手术的金标准。椎间盘突出保守治疗效果不佳，不能缓解相应症状的患者，或有马尾神经损伤症状及下肢力量下降的患者会采取这类手术。

（3）显微镜下微创一侧入路双侧减压手术，不仅针对间盘摘除，还针对椎管狭窄、黄韧带增生、关节处增生等症状。

（4）除上述非融合的技术，还有一些融合技术，包括传统的PLIF（后路减压椎间植骨融合术）、TLIF(经椎间孔腰椎椎间融合术)、OLIF（斜外侧入路腰椎椎间融合术）等术式。

2、如何为患者选择适合的术式？

一般为患者选择哪类术式，需根据患者的症状及解剖特点来决定，选择最为恰当的手术式，既能有效改善患者的症状，又能做到手术创伤小、手术效果更佳。

椎间融合术是常见的腰椎间盘手术术式，包括PLIF、TLIF、LLIF（腰椎侧方椎间融合技术)、OLIF、ALIF（前路腰椎椎体间融合术），以及ALIF的一些改良术式等。

为患者选择更合适的手术方式，临床医生首先需观察患者的症状，通过查体及影像学结果来了解患者引发症状的原因以及症状节段情况。综合上述情况来为患者选择适宜的手术方式，是单纯的椎间盘摘除还是单纯减压？是采取非融合技术还是融合技术？如果选择融合术式，选择哪种融合术式更可靠、微创？是传统开放的融合方式，还是选择XLIF（极外侧入路腰椎椎间融合术）、OLIF等微创技术？

巢内神经学界：斜外侧入路腰椎椎间融合术有哪些手术要点和技巧？

王凯主任：斜外侧腰椎椎间融合术出现于2012年，是最近几年发展较快的新技术，该手术利用腹膜后间隙及血管和肌肉的间隙来进行，相对创伤较小，需掌握的手术技巧如下：

1、建议在术前进行透视下定位

首先建议在术前进行透视下定位椎体，定位清楚后在切开腹壁时，需沿肌肉纤维自然劈开。到达腹膜后间隙时，因肾脏、输尿管及生殖动静脉包裹在腹膜后脂肪中，暴露时尽量将腹膜后脂肪整体向术者方向牵拉，避免暴露时骚扰相应的结构引起输尿管、生殖血管的副损伤。同时需注意保护腰大肌表面的神经如生殖股神经，避免过度牵拉腰大肌造成腰丛神经的挤压损伤。

2、处理终板时要注意相对轻柔

手术中在切除椎间盘、处理终板时，因处理的面积、空间比较大，需注意动作要相对轻柔，以避免终板的损伤造成后期融合不良或融合器沉降。

3、融合器放置尽量偏垂直

融合器放置尽量偏垂直，一般是左侧入路，如果融合器放置太斜有可能刺激到右侧的神经根。融合器放置的位置，一般在椎体的二区和三区是比较理想的位置。

巢内神经学界：斜外侧入路腰椎椎间融合术有哪些并发症？如何避免？

王凯主任：斜外侧入路腰椎椎间融合术相对比较安全，主要并发症有以下几类：

1、神经或血管的损伤

神经损伤主要有以下几类损伤：

（1）腰丛神经的损伤：一部分神经在腰大肌的肌肉内走形，而生殖骨神经是在腰大肌的表面，因此手术中要避免过度地牵拉腰大肌，尤其是避免腰大肌挤压在横突上，造成神经挤压性的损伤。做DLIF、XLIF手术时，建议尽量在直视下进行操作，在劈开腰大肌时，如是腰4-5节时需尽量靠前，以避免腰大肌内腰丛神经被误伤。

（2）避开生殖骨神经：一般在腰大肌表面仔细辨认，即能找到生殖骨神经，手术时避开即可。

（3）避免交感神经损伤：交感神经一般在腹主动脉和腰大肌中间，手术时一定要在直视下操作，避免盲目电灼造成血管损伤。

（4）避免损伤大血管：一些大血管如腹主动脉、髂动脉或下腔静脉、髂静脉，一般手术时在直视暴露下，是能够避免这些血管的损伤的。

（5）需注意保护椎体侧面的节段动脉，一些髂血管分支在操作过程中也要注意保护，尽量做钝性牵拉，连同脂肪等结构拉到术者的腹侧，这样操作相对比较安全。

2、融合器的沉降

因为手术主要是靠撑开间隙、间接减压达到减压效果，融合器沉降会影响手术效果，一般建议：（1）手术中处理软骨终板时，要保护好骨性终板。（2）选择型号比较合适的融合器，过大的融合器会出现过度撑开的情况，也会导致沉降。（3）有一些患者术前有骨质疏松或骨量减低的情况，可能需考虑放弃这类术式。骨量减低的患者，建议结合后方内固定来降低融合器的沉降率。

3、其他损伤

一些比较少见的损伤，如输尿管损伤，在暴露时需将脂肪带着输尿管朝术者侧牵拉。还有一些更罕见的损伤，如乳糜漏、膈肌打开后出现气胸，要避免这些情况，需在暴露时多注意。

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