医贯中西，指点迷津|天津市中医妇科联盟云沙龙

子宫内膜异位症是一个古老而又年轻、颇为复杂、令人迷惑不解的特殊疾病，已经有300年历史，但如今仍累及10%-15%的育龄女性发病率上升，由于现代生活方式对疾病规律产生直接影响，因此疾病治疗理念需适应社会需求。天津市中西医结合南开医院许扬医生基于子宫内膜异位症中西医结合诊治指南，系统梳理子宫内膜异位症的中西医结合诊治要点。

一、子宫内膜异位症中西医结合诊治指南

（一）定义

子宫内膜异位症是指有生长功能的内膜出现在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位，可生长、浸润、反复出血，继而引发疼痛、不孕、结节包块的一种女性常见妇科疾病。子宫内膜异位症的病变广泛、形态多样、极具侵袭和复发性，乃系“难治之症”。

中医古文献中没有关于子宫内膜异位症的专门记载，归属为“痛经”“妇人腹痛”“不孕”“癥瘕”“月经不调”。古文献还认为内异症本质是血瘀，瘀血内停，阻滞冲任、胞宫，不能摄精成孕，故婚久不孕。同时，肾主生殖，肾阴不足，精血乏源，卵泡生长缺乏物质基础，不能发育成熟；阴损及阳，肾阳虚弱，排卵缺乏内在动力。因此，内异症性不孕症治则为补肾活血。

（二）指南诊治要点

2019年，中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组制定了《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》。

1、发病机制

（1）西医发病机制：经血逆流种植理论；在位内膜决定论；体腔上皮化生；血管及淋巴转移及干细胞理论；与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素相关。

（2）中医发病机制：血瘀是贯穿内异症发生发展、最基本的病理基础。瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，引发痛经；瘀滞日久，则成癥瘕；瘀血内停，阻滞冲任胞宫，不能摄精成孕，故婚久不孕。

2、临床表现

（1）盆腔疼痛：包括经期和非经期疼痛。

（2）不孕：约40%-50%的内异症患者合并不孕，2000年BuyalosRP等首次提出了“内异症性不孕”的理念。

（3）盆腔包块/结节：17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。

（4）其他症状：如DIE容易侵犯到泌尿系统、消化系统等。

3、辅助检查

（1）影像检查

超声检查：首选阴道超声，典型超声表现为无回声区内有密集光点。

盆腔MRI：评估累及肠管、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围；对累及输尿管的病变，必要时联合静脉肾孟造影或输尿管镜检查。

（2）实验室检查

CA125：中、重度患者血清CA125可升高，但由于其特异性及敏感性均有限，故不用于诊断内异症；血清CA125正常的情况下，内异症也可能存在。可根据非经期CA125的变化监测内异症病情的变化。

抗子宫内膜抗体：内异症患者中约60%以上为阳性，诊断特异性可达90%以上，但敏感性较低。

（3）腹腔镜检查

腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。确诊应首选腹腔镜检查，必要时也可剖腹探查，以获得组织病理诊断并明确分期，组织病理学是子宫内膜异位症确诊的基本证据。

4、诊断标准

5、治疗

（1）治疗原则

内异症是慢性病，由于其病因不清、难以根治、容易复发以及有可能癌变需要长期管理。

（2）长期管理策略

①个体化治疗：根据患者临床问题，结合患者年龄、病情状况等，进行个体化综合治疗。

②长期管理目标：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

（3）治疗方法

药物治疗、手术治疗、介入治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。

二、内异症性不孕症中西医结合治疗

子宫内膜异位症与不孕之间关系密切，有数据报道，不孕症人群中内异症发病率高达25%-50%，内异症患者中不孕症发生率约为30%-50%。其相关机制为：①内膜异位病灶引起盆腔广泛粘连，导致盆腔解剖结构改变；②大部分盆腔粘连、内异病灶侵袭导致输卵管功能障碍；③内异症引起的盆腔炎症使盆腔内环境改变；④内异症还会引起局部及全身免疫、内分泌系统异常；⑤内异症患者的子宫内膜容受性下降；⑥异位病灶不断侵袭、破坏卵巢组织，导致卵巢储备功能减低。

（一）内异症性不孕症的治疗原则

研究发现，EFI评分越高，评估3年累计妊娠率越高，EFI评分分别为9～10分、6～8分、4～5分、0～3分时，评估3年累计妊娠率分别为70～80%、50%、20～40%、几乎为0。

南开医院关于腹腔镜联合中药治疗内异症性不孕的疗效观察研究（2017年3月-2019年3月72例手术，随访2年）发现，EFI评分越高，术后24个月的累积妊娠率越高，自然妊娠率也明显提高。另一项关于腹腔镜联合药物治疗卵巢型子宫内膜异位症的研究（2020年1月-2021年1月，90例）显示，在缓解术后疼痛方面，复方莪术散的疗效与亮丙瑞林相当，显著优于地诺孕素，在降低术后复发率方面，三者疗效相当，但复方莪术散显著提高术后妊娠率。

天津市中西医结合医院曹保利教授认为“肾虚血瘀”是EMS的基本病症且为主要证型，并围绕复方莪术散防治EMS进行了大量的临床和基础研究，获得广泛认可。

（二）内异症性不孕症中医药治疗

中药人工周期疗法是在中医学关于“肾藏精”、“肾主生殖”和女子血海盈亏有期且生殖有赖于肾气-天癸-冲任-胞宫之间的平衡这一理论基础上，吸收现代医学相月经周期不同时期肾气和气血的变化，结合西医学的性腺轴中卵泡发育的不同阶段以补肾为根本，对肾中阴阳进行调治，达到促排卵。女子生殖生理的全过程是以“肾”为中心，月经周期的四期的转化即是肾中阴阳气血转化的结果。

1、月经期（行经意味着新的月经周期的开始）

西医认为：此期是由于排出的卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平随之下降而使子宫内膜得不到性激素的支持发生坏死、剥脱，则月经来潮。

中医认为：此期为“重阳必阴”期，即肾的阳气增长到一定程度而转化为阴的阶段，也即血海满盈后在阳气的推动下而“泻”的结果。此期胞宫的功能类似于“腑”表现为“泻而不藏”。

本期治疗：原则为通因通用、因势利导的，以活血化瘀、行气止痛为主，使经血通畅，旧血去而新血生。

方药：少腹逐瘀汤加减。

2、卵泡期（月经周期的第4~14天）

西医认为：此期是卵泡逐渐发育及子宫内膜修复、增生的时期，由于雌激素水平逐步升高，促使子宫内膜增生、变厚、为排卵作准备。

中医认为：此期为“阳消阴长”期，经后“血海空虚”，胞宫应在肾气的作用下行使“藏精气而不泻”的功能，肾气主导精血蓄积、天癸滋长，使精血充盛、气血和调，内异症不孕者肾气虚无力蓄养精血，冲任虚损更甚，肾阳虚无力推动气血运行，故肾虚血瘀加重。

本期治疗：以滋养肾阴、化瘀消癌、调气血为主，补肝肾之阴精，调脾胃之气血，促使肾阴增长，脾胃气血和调，使脾（胃）肾更好地发挥功能。

方剂：促卵泡汤（柴胡、香附、泽兰、丹皮、当归、续断、赤芍、红花、芜蔚子、菟丝子）。

3、排卵前期及排卵期（月经周期的第14天左右）

西医认为：此期子宫内膜受雌激素的不断刺激而日渐增厚，同时卵泡发育成熟，并在垂体促性腺激素作用下卵泡破裂排卵。

中医认为：此期为“重阴必阳”期，由阴转阳阶段，即肾之阴精发展到一定程度而由阴转化为阳的时期。阴精盛，冲任气血旺盛，阳气推动阴精施布，为氤氲种子之时，是卵泡发育成熟的关键时期。

本期治疗：因势利导，以温阳通络、行气活血为主，促使由阴转阳，利卵子顺利排出。

方剂：排卵汤（刘寄奴、柴胡、泽兰、覆盆子、女贞子、鸡血藤、菟丝子、枸杞子、牛膝、赤芍、蒲黄）。

4、黄体期（从排卵后到行经前-月经周期的第15~28天）

西医认为：此期是排卵后由于卵巢黄体形成，子宫内膜在增生的基础上受雌孕激索影响出现分泌现象，内膜继续增厚，腺体继续变长、弯曲，为胚胎着床作好准备。

中医认为：此期为阳长期，由阴盛阳生、渐至重阳，即在肾阴充盛的基础上通过转化为阳，阴充阳长，肾阴阳渐达平衡协调，为备种子育胎之时，维持阴阳平衡，促进黄体成熟，为下次月经来潮或胎孕奠定基础。

本期治疗：以阴阳平补、气血双调为主，使肾阴、肾阳在基本平衡的基础上又得气血和调的支持，从而发挥作用。

方剂：大温经汤（川芎、当归、桂枝、半夏、吴茱萸、麦冬、党参、丹皮、炮姜）。

三、病例分享

本期沙龙的最后，天津中医药大学第二附属医院妇科张崴副主任、天津市中西医结合医院孟庆芳主任医师、天津市中医药研究院附属医院赵珂主任医师、天津市滨海新区中医医院张靖副主任，以及天津中医药大学第二附属医院郭洁副主任医师，围绕本期主题进行了讨论和分享。

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