瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会

【编者按】淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的一项重要高危因素，且不同部位、不同数目的淋巴结转移对患者的预后有不同的影响。术前常用CT和MRI来评估淋巴结有无肿大，但其敏感度较低，PET-CT的应用显著提高了盆腔转移淋巴结的识别率。目前，前哨淋巴结活检技术（SLNB）在宫颈癌中的应用逐渐成熟，但在国内，SLNB尚未在子宫颈癌手术中获得实际临床应用，目前正亟待推广。本文中，中国科学院大学附属肿瘤医院张英丽主任就宫颈癌淋巴评估的相关问题进行了介绍。

一、宫颈癌临床分期与淋巴结

（一）淋巴结与宫颈癌

盆腔淋巴结切除是早期宫颈癌患者手术治疗的重要组成部分，也是影响宫颈癌患者预后的重要危险因素。淋巴结的性质将指导术后辅助治疗方案的制订，且与患者预后密切相关。对于宫颈癌患者来说，淋巴结是否转移已纳入国际妇产科联盟（FIGO）新的分期标准。

（二）宫颈癌的临床分期

1、转移模式影响分期

宫颈癌转移方式包括：①直接蔓延；②淋巴转移；③血液转移。

2、分期变化决定治疗

众所周知，2018年之前宫颈癌FIGO分期并未纳入淋巴结转移，仅仅根据手术切片的病理报告结果决定术后的辅助治疗。当淋巴结转移纳入宫颈癌FIGO分期之后，直接改变了宫颈癌的治疗方式。因为淋巴结转移影响宫颈癌治疗的预后，且淋巴结也是宫颈癌手术或宫颈癌放疗前需要进行评估的重要内容。

二、淋巴结转移的预测与评估

关于淋巴转移的预测和评估，可以结合宫颈癌的高危因素及影像学检查等辅助检查，综合评估患者淋巴结转移的风险。

（一）高危因素

淋巴脉管侵犯（LVSI）是宫颈癌患者术后辅助治疗的中危因素。研究显示，LVSI患者是淋巴结转移的高风险人群，其3年疾病无进展率较低。对于LVSI患者，应注意评估术中淋巴结情况。此外，早期宫颈癌伴有脉管瘤栓者，也存在盆腔淋巴结的转移风险。

（二）影像学检查

FIGO2018版宫颈癌分期已将淋巴结转移情况列入宫颈癌分期。影像学检查主要通过显示淋巴结的肿大程度进行淋巴结转移情况的评估。不同影像学检查对肿瘤的评估结果存在一定差异，且各有其优缺点。

1、MRI

对于排除膀胱与直肠浸润具有高阴性预测值，因此，若MRl检查为阴性，FIGO则不强制要求膀胱镜和内镜检查。

2、PET-CT

适用于评估腹膜后淋巴结（ⅢC2期）与远处转移（ⅣB期）。

3、CT数字化三维重建

数字化三维重建技术是近年来新兴的影像学评估方法，其利用影像学及三维重建软件重建解剖结构，从而指导临床。

4、影像组学

影像组学使用自动化、高通量的手段提取大量医学图像的定量成像特征，深度挖掘图像信息，其具有无创、定量、快捷、动态、可重复等特点，可提高宫颈癌患者术前诊断淋巴结的准确性。核磁影像组学可以很好地预测淋巴结转移，其灵敏度为0.843、特异度为0.761。

三、淋巴结阳性的患者该如何处理？

宫颈癌淋巴结阳性分为影像学评估阳性和病理评估阳性，其处理方法略有不同。对于早期宫颈癌患者，如果术中确认淋巴结已经受累，是否继续手术、子宫切除类型的选择以及淋巴结的处理尚存争议，目前尚未达成共识。

近年来，前哨淋巴结活检术以及冰冻切片在早期宫颈癌患者中的应用，使临床医生在手术开始阶段即可以发现更多的淋巴结转移。

四、前哨淋巴结和子宫颈癌SLNB的应用指征

1、前哨淋巴结

早期子宫颈癌[FIGOⅠB~ⅡA期]淋巴结转移率不足20%，且系统淋巴结切除会带来诸多手术并发症，严重影响患者术后生活质量。

前哨淋巴结（SLN）是原发肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，通过前哨淋巴结活检（SLNB）检测原发肿瘤最先累及的SLN是否发生转移，即可评估区域淋巴结状态，由此可使淋巴结无转移的患者免于接受系统淋巴结切除，达到减少损伤和避免手术并发症的目的。

2014年NCCN指南提出，对于早期子宫颈癌患者可考虑行SLNB，并将其归为2B类证据；2017年NCCN指南又将SLNB的推荐等级从2B类提高为2A类；在国内，SLNB技术尚未在子宫颈癌手术中获得实际临床应用，目前正亟待推广。

SENTICOL研究显示，SLN的总检出率和双侧检出率分别为97.8%和76.5%，SLN的阴性预测值高达98.2%，而在双侧盆腔均检出SLN的患者中，阴性预测值可达100%；SENTIX研究采用SLNB替代系统盆腔淋巴结切除，该研究中SLN双侧检出率达90.8%。

这些研究结果均证实了子宫颈癌SLNB的安全性、可行性以及预测准确性，凸显出SLNB替代系统淋巴结切除的临床应用价值。

2、子宫颈癌SLNB的应用指征

NCCN指南推荐SLNB、用于ⅠA1期伴淋巴脉管浸润、ⅠA2期、ⅠB1期、ⅠB2期以及ⅡA1期的患者（FIGO2018）。尽管SLNB可应用于肿瘤长径达4cm的患者，但肿瘤长径≤2cm时结果更可靠。前瞻性研究及荟萃分析显示，肿瘤长径≤2cm的患者与肿瘤长径＞2cm的患者比较，SLN检出率显著升高，且能更准确地预测盆腔淋巴结状态。肿瘤体积过大：增加注射示踪剂的难度，增加盆腔淋巴结转移的可能。

SLNB可用于子宫颈癌保留生育功能手术（2A类）。研究显示，子宫颈癌保留生育功能手术行SLNB的总检出率为91.8%，敏感度和阴性预测值均为100%，3年无进展生存率和总生存率分别为95.2%和97.6%。

五、前哨淋巴结病理分析

通常情况下需要将整个淋巴结进行常规HE染色。根据转移灶直径的大小前哨淋巴结可分为3种类型：

1、Macrometastases：癌灶直径＞2mm；pN1。

2、Micrometastases：癌灶直径＞0.2~2mm；pN1（mi）。

3、孤立的肿瘤细胞（ITC）：单个肿瘤细胞或癌灶直径＜0.2mm，＜200个细胞pN0+）。

Plante分析519例子宫内膜癌行SLN。SLN转移的类型36%，ITC.13%micro-.51%。macro-metastasis，3年的PFS分别为95.5%，85.5%、58.5%，而无淋巴转移的PFS为87.6%，但也分析可能受术后辅助治疗的影响。

pN0（i＋）and/orpNtmi的临床意义尚有争议，对于＜2mm转移灶常规方法较难检出，为了减少漏诊率，需对其进行超分期检测。

超分期检测需要病理科医生配合，埋蜡块纵轴进行连续切片，取用隔50~200μm的两个层面，每个层面连续切片两张，分别用HE染色和细胞角蛋白CK19、CK20、广谱细胞角蛋白（AE1）、AE3免疫组化检测。

超分期检测的意义在于发现转移淋巴结和评价预后。

对于术中是否需要使用冰冻一步法进行超分期的问题，相关研究显示，其检测的敏感性有限。

SENTICOL法国前瞻性研究的20例患者中有15例未发现转移，其中MIC或ITC12例、3例MAC。加拿大一项211例患者的研究中，13例有10例患者的SLNs冷冻切片呈假阴性，包括7MIC，2ITC和1MAC。

六、前哨淋巴结示踪技术的几个问题

1、示踪剂的注射时机

示踪剂注射时机对于SLNB非常重要。对于蓝染剂或ICG荧光示踪剂，德国妇科肿瘤小组、FILM、SENTICOL及SENTICOLⅢ等多项前瞻性研究均要求术前注射，但具体时间点略有不同。有学者主张在麻醉诱导成功后即刻注射，另有学者推荐在手术开始时注射。

2、示踪剂的注射浓度和剂量

示踪剂的注射浓度和剂量要根据示踪剂的种类、注射位置和患者的个体差异进行调整。蓝染剂浓度一般为1%（亚甲蓝、异硫蓝）和2.5%（专利蓝），纳米炭原液或稀释1倍使用均可，ICG的浓度一般为1.25~2.5mg/ml。通常每个注射点注射0.5~1.0ml示踪剂。

3、示踪剂的注射部位

宫颈。

4、注射方法为两点法和四点法

两点法为子宫颈3、9点处注射，四点法为子宫颈2、4、8、10点或3、6、9、12点注射；也可以在肿瘤边缘0.5cm的3点、9点处注射（肿瘤较大者可适当改变注射部位）。无论在何处注射，注射点均应避开肿瘤病灶。

相关研究中，多数学者采用了子宫颈深间质注射，也有研究采用深浅注射相结合的方式。对于锥切术后的患者，示踪剂应避开锥切创面组织进行注射。

5、子宫颈癌SLN位置分布

子宫颈癌SLN最常见的部位为髂外、髂内及闭孔区。纳入12项关于子宫颈癌SLNB研究的荟萃分析显示，84.9%的子宫颈癌患者SLN位于髂外、闭孔及髂内淋巴结区。少见区域为宫旁（4.5%）、髂总（6.1%）、骶前（2.8%）及腹主动脉旁淋巴结区（1.7%）。

宫旁、髂总、骶前及腹主动脉旁淋巴结区域并不在常规盆腔淋巴结切除手术范围之内，应注意识别这些特殊部位的SLN，避免漏诊。特别是宫旁部位的SLN距离子宫颈示踪剂注射部位最近，容易被注射点周围示踪剂浓集所掩盖，导致难以识别。应仔细解剖宫旁组织，寻找宫旁SLN，单独切除。有研究显示，即使宫旁无SLN示踪剂，行侧方宫旁淋巴结单独切除也可提高宫旁部位转移淋巴结检出率。

6、子宫颈癌SLNB的学习曲线

子宫颈癌SLNB的学习曲线大约为20~30例。当手术者SLNB经验不足时，容易导致SLN识别失败，也容易将第二站及后几站的淋巴结作为SLN切除，致使切除的SLN数量较多，失去了SLNB的意义。手术者必须经过培训，积累一定的手术例数和经验之后，才能规范开展子宫颈癌SLNB。

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