中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课

中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课专题，施晓君老师进行了“卵巢子宫内膜异位囊肿手术中的功能保护”相关授课。

本次授课从以下几个方面进行：

一、内异症的定义

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔被覆上皮之外的部位，继续生长并出现症状。其病理表现为病灶处出现子宫内膜腺体及内膜间质。发病机制尚不明确，与性激素、免疫、炎症、遗传等均有相关性。

二、内异症流行病学

1、发病率

女性发病率为5%~10%。美国患病数550万；欧洲患病数1600万。目前尚没有中国全国范围的流调数据，北大医院报道内异症手术占其所有妇科手术的34.1%。另外一项在妇科门诊的调研显示30~49岁妇女内异症的发病率均超过10%。发病年龄越早，症状越重。50%的内异症患者有痛经症状，75%的患者有盆腔痛症状，25%~50%的患者合并不孕症。

2、我国EM患者的分布图

从下图可以看出，我国子宫内膜异位症患者以育龄期女性为主，年龄集中在20~39岁之间。

三、内异症的临床表现

四、内异症的治疗

1、各国指南对内异症治疗方法推荐

2、手术治疗的利与弊

·优点：腹腔镜检查是诊断内异症的金标准。腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症能有效改善Ⅰ型和Ⅱ型患者的生育力。

·缺点：卵巢储备功能下降，即使由专家行子宫内膜异位症的手术治疗，手术后12个月内症状和病灶的复发率也为10%~55%。保守手术后，20%~40%的女性患者未显示有改善。

第三版《子宫内膜异位症诊治指南》提到，应当在最佳时间实施手术，以将手术次数最小化。

保守性手术后复发率为2%~47%，根治性手术后复发率为3%。腹腔镜保守性手术后，33%患者接受复发的二次手术。值得注意的是，术中同时行宫腔镜切除子宫内膜会降低复发率。

腹腔镜手术及开腹手术方式的不同与复发无关，但手术的彻底性与复发呈正相关。DIE患者手术能达到完全切除病灶者可提高妊娠率，降低复发率。

五、卵巢子宫内膜异位囊肿的手术治疗

卵巢子宫内膜异位囊肿的手术治疗的目的是得到组织病理学诊断，降低肿瘤破裂和感染，改善盆腔环境和受孕条件，帮助自然妊娠，对于不孕患者，通过手术分离粘连，恢复解剖，剔除囊肿，增强取卵可能性以及术中进行Ems生育指数（EFI）评分，术后妊娠指导。

（一）卵巢子宫内膜异位囊肿的特点

（二）腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿手术卵巢保护要点

1、术前

术前应充分评估、充分准备、充分告知。必要时需进行预处理或多学科团队（MDT）协作诊治。虽然第三版《子宫内膜异位症诊治指南》明确提出一般不建议术前进行预处理，但对于粘连严重、子宫较大或合并DIE的患者，术前可短暂应用GnRH-a3个月。

·手术指征：卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm；合并不孕；疼痛药物治疗无效。

·最常用的手术方式：腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除术。

2、术中

医生需要了解腹腔镜手术的特点，熟练掌握手术技巧，腹腔镜下的病灶看得见，摸不着，因此对手术者要求较高，并且术野是二维平面，一旦出血，经验不足者可能会惊慌失措；在使用器械抓持卵巢或输卵管时应应张弛有度，既要保证手术顺畅，也要避免过度抓持对周围脏器的挤压；在使用能量器械时应保证能量高低适度，点到为止，避免过度电凝对卵巢造成伤害。

那么在不同手术中该如何保护卵巢功能？

（1）腹腔镜下输卵管抽芯切除盆腔粘连分离术

为了保留卵巢的血供，应尽量选择抽芯切除，同时应避免对卵巢血管包括卵巢、输卵管之间的血管进行电凝。此种手术方法既能保证去除输卵管病灶，若患者术后有辅助生殖要求，还能在放置胚胎之后提高胚胎的种植率，同时也避免了卵巢因血供影响而导致卵巢功能下降。

（2）腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术

ⅡC型的卵巢子宫内膜异位囊肿具有多房性，在长期发展的过程中会和周围的组织发生致密粘连，导致卵巢纤维化的几率较大。此类患者的手术治疗主要有4种方法：

·水分离法：在卵巢和囊肿之间注入水（生理盐水或者是垂体后叶素水），通过水分离法找到囊肿和卵巢之间的正常间隙。

·先吸后剥：对于粘连比较严重的结构，层次不太清晰，可以直接用穿刺针先把囊肿穿刺掉，等周边的结构都暴露出来之后再进行分离，最后把囊肿完整剥除。

·恢复解剖：由于子宫内膜异位囊肿在发病过程中，往往与周边的肠管、子宫、输尿管，包括子宫的后方有致密的粘连。如果没有恢复正常解剖，盲目去除囊肿，一旦发生出血，再进行电凝止血或者缝合止血时，可能会导致周边脏器（包括肠管、输尿管）出现损伤。此外，在手术过程中，子宫内膜异位囊肿会与卵巢固有韧带粘连，如果盲目电凝、止血，很容易导致卵巢固有韧带损伤，同时也会损伤卵巢的血管供应。

·必要时进行预处理：对于手术难度较大和囊肿与周边脏器粘连紧密的患者，必要时应使用GnRH-a或者避孕药进行预处理。

手术层次解剖不适当的囊肿剥除术可能带走正常的卵巢组织，从而影响卵巢功能。因此，在进行手术层次解剖时应注意以下三个要点：①将囊肿最薄且远离卵巢血管的部位对半剪开，然后把囊液充分放掉，在手术过程中一边吸进囊液，一边找卵巢和囊肿的界限。②可以充分利用吸引器游离在囊肿和卵巢之间，同时通过翻转卵巢或用双极电凝一边凝一边找间隙的方式找到正常间隙。③找到正常间隙后，应缓慢地将囊肿完整剥除，应做到既不遗漏病灶也不带走正常的卵巢组织。

此外，还应注意能量因素对卵巢的影响。应充分认识电外科器械的类型和用途，充分了解高频电流对卵巢组织的影响，并正确使用电外科器械，以避免组织损伤。

选取止血方法时应注意：①点状出血时，低功率的电凝点到为止。②对于片状出血，往往选择用缝合止血的方式进行止血，同时在缝合的时候应注意松弛有度，缝合过紧也会影响局部的血运，止血的同时应将对卵巢的伤害降到最低。③术后彻底冲洗，卵巢子宫内膜异位囊肿患者的盆腔内环境与非病患的普通女性不同，因此，术后应进行冲洗，以提高患者术后自然妊娠的机率，对于一些创面，必要时可以采用止血材料防止粘连。

3、术后

子宫内膜异位症术后复发率高，反复手术可进一步伤害卵巢功能，故需要药物治疗并长期管理。治疗子宫内膜异位症的药物主要有GnRH-a、口服孕激素、避孕药、LNG-IUS等。术后6~12月是妊娠最佳时期，应鼓励患者积极试孕、必要时行IVF-ET。有痛经者，试孕期间可口服地屈孕酮，怀疑黄体功能不足者可在月经后半期使用黄体酮或地屈孕酮。

小结

根据病因，对症治疗

分离黏连、恢复解剖

分层清晰，保护血管

首选缝合，适度电凝

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