豫见妇瘤|宫颈癌规范化诊治专题课

随着社会的发展，宫颈筛查的理念逐渐深入人心，筛查人群日益增多，目前宫颈病变发病趋向年轻化。且近年来我国的计划生育政策发生改变，二胎、三胎放开。因此，很多宫颈病变女性尚未完成生育，需进行保留生育功能的手术，如宫颈锥切术、宫颈广泛切除术。与之而来的宫颈机能不全成为这类孕妇无法避免的问题。郑州大学第三附属医院樊素珍主任在本文中结合国内外指南共识和病例，解析了宫颈病变保留生育功能的指征以及宫颈病变治疗引发宫颈机能不全的诊治策略。

一、宫颈病变保留生育功能的指征

（一）宫颈锥切手术指征（2021版子宫颈锥形切除术操作规范）

1、HSIL、AGC倾向瘤变、原位腺癌或癌，阴道镜检查阴性/不满意或阴道镜下宫颈活检及颈管搔刮术（ECC）阴性。

2、宫颈细胞学结果与阴道镜下活检组织病理学诊断严重不符，如TCT为HSIL，活检结果为CINⅠ/阴性。

3、活检和/ECC病理为HSIL需除外宫颈早期浸润癌或颈管内病变。

4、活检为宫颈原位腺癌，需除外浸润性腺癌。

5、怀疑早期浸润癌或宫颈原位腺癌。

6、阴道镜病理提示HSIL、宫颈原位腺癌、鳞状细胞浸润癌的诊断和治疗。

7、宫颈HSIL、原位腺癌、早期鳞状细胞浸润癌锥切后病变持续存在、残留或复发。

（二）早期宫颈癌的治疗策略

强调保留生育功能治疗的早期宫颈癌患者的术前影像指征为：病灶局限在宫颈，且距宫颈内口距离大于1cm、并无淋巴结转移。

（三）宫颈锥切术对宫颈机能的影响

宫颈的组成包括结缔组织、弹力纤维、平滑肌等。宫颈锥切后，势必会造成宫颈的完整性受损，由于宫颈括约肌能力降低，使宫颈呈病理型扩张和松弛，进而引发宫颈机能不全，临床表现为早产或中晚期重复性流产。主要的影响因素有宫颈锥切的手术方式、切除范围、锥切次数、手术与妊娠间隔的时间。

对于锥切范围对宫颈机能的影响，目前有不同的观点：

观点一认为，切除的组织越多，对宫颈机能的影响越大，当LEEP切除宫颈深度超过1.2mm，体积超过6cm3，早产风险增加3倍。

观点二认为，手术切除的宫颈组织/宫颈管所占的比例可能对妊娠结局起到更重要的作用。近期MATE分析发现，LEEP术深度和体积与早产并无显著差异。

多数学者认为，锥切次数与宫颈机能不全呈正相关。相关研究发现，单纯锥切术早产的风险增加3倍，而重复锥切的早产风险增加5倍。因此，有生育要求的女性，临床应尽量避免重复锥切，因为锥切的意义多在于诊断。

（四）根治性宫颈根治术（RT）

RT手术既切除了病变宫颈及宫颈旁组织，保证了治愈率，又保留了患者的生育功能，为年轻、要求生育的早期宫颈癌患者提供了一种安全、合理的治疗选择。

RT的手术方式主要包括：①经阴道②腹腔镜辅助下经阴道（或机器人）③经腹手术。多数学者认为经阴道手术可能对宫颈机能的恢复更有利。

宫颈机能不全（CIC）是宫颈锥切术和RT术后妊娠必须面临的问题，宫颈环扎是唯一有效解决CIC的手术。

二、宫颈机能不全（CIC）的诊断及处理

（一）国际共识

1、CIC相关定义

根据2019年SOGC《宫颈技能不全与宫颈环扎术临床实践指南》解读中的CIC定义，其常以妊娠37周前缺乏早产征象的情况下发生宫颈管扩张和宫颈缩短为特点，典型表现为妊娠中晚期无痛性、进行性宫颈管扩张，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，最终导致中期妊娠流产及早产。

2022年2月发布的RCOG《宫颈环扎术指南》认为，宫颈缝合/环扎术的先前术语可能不明确，建议根据宫颈缝合的适应症使用更合适的命名法，并规范以下命名。

有病史指征的环扎术：因女性的产/妇科病史，会增加自发性中孕流产或早产风险，因此需要进行环扎术，这是对无症状女性的一种预防措施，常在孕11~14周进行。

早产：在妊娠37周之前出生。

超声指征性环扎术：经阴道超声发现宫颈长度缩短的情况下，选择环扎作为治疗措施，对阴道内没有暴露胎膜的无症状妇女进行超声指示的环扎。宫颈超声评估通常在孕14~24周间通过阴超进行。

紧急环扎术（体检指示或紧急环扎术）：环扎术作为阴道内胎膜暴露的宫颈过早扩张的补救，可能是通过宫颈超声发现，或因为（阴道分泌物、出血或“压力感”等）症状进行妇科检查发现。建议妊娠27+6周前的患者可考虑施行该手术。

经阴道宫颈环扎术（McDonald）：经阴道荷包缝合宫颈峡部交界处，不推膀胱。

需上推膀胱的经阴道高位宫颈环扎术（包括Shirodkar）：分离膀胱后经阴道荷包缝合，以允许环扎在主韧带水平以上。

经腹宫颈环扎术：通过开腹或腹腔镜进行环扎，缝合于宫颈交界处。

闭塞性环扎术：用连续的不可吸收缝线封闭外口，潜在益处是黏液栓的保留。

2、CIC的背景

《宫颈环扎术指南（2022.02.RCOG）》认为，CIC是一种不精确的临床诊断，适用于有病史的女性，假设其宫颈“虚弱”，在孕期无法保持闭合。最近证据表明，宫颈完整性不是一个二分变量，而是个连续体，受到与宫颈内在结构相关的因素影响，还与导致宫颈过早消失和扩张的过程有关。环扎是给“脆弱”的宫颈一定程度的结构支撑，但它在维持宫颈长度和宫颈内膜黏液栓作为上行感染的机械屏障方面的作用可能更为重要。

3、哪些患者需要连续的超声监测以期进行超声指征的环扎术？

在《宫颈环扎术指南（2022.02.RCOG）》“挽救婴儿生命护理包”的第5项内容中，主张对高危和中危妇女进行宫颈长度超声监测，其时间取决于病史。

（1）高风险的女性

①有早产或中孕期流产史（妊娠16-34周）；②小于34周早产儿产前胎膜破裂（PPROM）；③以前使用过环扎术；已知子宫变异；④子宫内粘连；⑤宫颈切除术史。

建议：孕12周前接受专家检查或预约扫描（以较早者为准），并提供经阴道宫颈扫描作为二次筛查测试。

（2）中等风险的女性

①有剖宫产史的女性；②有重要宫颈切除术史，即切除深度＞1cm的转化区大环切除术（LLETZ）、重复手术或锥性活检。

建议：在孕18~22周前接受一次经阴道宫颈检查，已知子宫变异者应在孕12周前咨询早产预防专家，并在孕16~24周间每2~4周行一次经阴道筛查。无早产史的女性连续筛查发现宫颈缩短，可行超声指示的环扎术。

4、什么时候行经腹环扎术？

5、腹部环扎术选腹腔镜吗？

6、腹腔镜环扎后出现迟发流产或胎死宫内如何处理？

可保留缝线可完全负压吸刮或通过扩张宫口清除妊娠组织（可达妊娠18周），或者通过阴道后穹隆切开将缝线切断。如上述操作不能进行，可考虑子宫切开或剖宫。

（二）国内共识

根据《早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识（2022）》，宫颈锥切术后一般不需宫颈环扎。胎膜早破、晚期流产和早产是宫颈广泛切除术（RT）后常见的并发症。原因为残余宫颈缺乏机械性支持，颈管腺体破坏和宫颈黏液分泌减少导致的绒毛膜羊膜炎。回顾性资料提示，RT术后晚期流产、早产的风险达25%~39%，而环扎后仅为0~11%。因此，宫颈环扎是减少晚期流产和早产的重要手段。

宫颈环扎能否改善RT患者的产科不良结局仍缺乏前瞻性循证医学依据，是否术中常规宫颈环扎目前也未达成共识。有学者提出，根据RT术后宫颈残端的长度、患者既往晚期流产或早产史，选择性进行宫颈环扎；Kasuga等报道残留宫颈长度小于13mm者更易在34周前早产，推荐至少保留1cm的宫颈。因此，宫颈环扎在肿瘤较大或残余宫颈长度＜1cm时更为重要。

三、病例分享

XX，女，35岁，2019年4月23日来院。

主诉：停经50天，要求终止妊娠。

现病史：LMP：2019-03-03，停经40天测尿HCG阳性。后阴道少量褐色分泌物，无腹痛、腰酸等不适。6天前彩超显示：宫内妊娠囊，大小19mm×27mm×10mm，可及原始心管搏动，子宫右侧壁峡部可及65mm×51mm低回声，超声提示：宫内早孕，子宫肌瘤。患者在非孕期曾行宫颈检查，8号扩宫棒可顺利通过。现意外妊娠，要求终止。

既往史：4年前因“宫颈HSIL”行冷刀锥切术，2年前因“宫颈进行性缩短，孕15＋1周行预防性经阴道宫颈环扎术。术后50天因“胎死宫内、感染性休克”钳刮术终止妊娠。

个人史、婚姻史：无特殊。

月经生育史：月经规律，孕5产1流3存0，人流2次，6年前剖娩一女活婴，15天时间因“心脏发育异常”夭折，中孕钳刮1次。

妇科检查

外阴：发育正常，阴毛女性分布，已婚经产式。

阴道：畅，容2指，分泌物不多。

宫颈：锥切术后改变，宫颈阴道部长约0.8cm。

宫体：增大如孕周，质软，活动度可，于宫体右侧峡部可及直径约7cm的实性结节，无压痛。

附件：双侧未触及明显异常。

初步诊断

1、宫颈机能不全；2、子宫肌瘤；3、不良孕产史；4、早孕终止。

特殊病史回顾

2017-09-20：宫内孕15＋1周，经阴道行宫颈环扎术，术后持续卧床保胎。

2017-11-09：孕22＋1周时胎心消失，患者出现高热39℃，拟经阴道终止妊娠，宫口开4cm，患者高热41℃，出现白细胞降低、血压下降，考虑感染性休克。经多学科会诊，全麻下急诊钳刮术，给予泰能＋万古霉素抗感染治疗。随后出现多器官功能衰竭，ICU气管插管，持续泵入去甲肾上腺素维持血压，期间n次报告危急值，n次告病危。省重症监护专家会诊，继续抗感染，支持治疗。历时20天，终于病情稳定，拔除气管插管。

诊疗及转归

完善相关检查，病情知情谈话后，拟定诊疗计划：保胎治疗，择期行“腹腔镜下宫颈环扎＋子宫肌瘤剔除术”。

于2019-04-25在全麻下行“腹腔镜下宫颈环扎＋子宫肌瘤剥除术”。术后患者孕期正常生活、工作，无阴道流血、腹痛等不适。

2019年11月8日，宫内孕35＋5周，行剖宫产＋宫颈环扎线拆除术后娩一女婴，体重2630g，身长49cm，发育良好。

授课最后，樊素珍副主任医师总结如下：

中国是宫颈癌高发的国家，目前发病趋于年轻化，且女性生育年龄随计划生育政策改变而延后，CIC成为宫颈病变术后妊娠必须面对的问题。因此要关注CIC高中危女性，适时适式实施环扎，保障母亲和胎儿安全。

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