中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课

子宫内膜异位症（endometriosis,EM）是育龄期妇女的多发病，常见病，近年来发病率呈上升趋势。EM引起的痛经、慢性盆腔痛、不孕等严重影响患者健康和生活质量，且治疗后复发率高达50%，被界定为“难治性疾病”。越来越多的学者提出，EM作为一种慢性活动性疾病，需要长期或终生管理。本文中，浙江省中医院姚志韬医生分享了子宫内膜异位症诊治疼痛管理的相关经验。

一、慢性盆腔痛

慢性盆腔痛（chmnicpelvicpain，CPP）的定义为骨盆及骨盆周围组织器官持续6个月以上的疼痛，导致机体器官功能异常，影响患者社会行为和生活质量，或者需要进行药物或手术治疗的一组综合征。

国外文献报道，18~50岁的女性人群发病率为4%～16%，其中只有1/3的患者就医，妇科门诊患者中10%～40%存在CPP；美国妇科腹腔镜检查的患者中40%有CPP；因良性疾病进行的全子宫切除术的患者中，20%的主要手术指征是CPP。

（一）鉴别诊断

1.生殖系统相关CPP

子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连、盆腔静脉淤血综合征、遗留卵巢综合征和残留卵巢综合征、外阴疼痛综合征、其他（如分娩有关的产伤、子宫平滑肌瘤、输卵管脱垂、妇科恶性肿瘤等妇科疾病也可引发CPP）。

2.泌尿系统相关CPP

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、复发性泌尿系感染、尿道憩室、其他（如膀胱肿瘤，还有少见的放射性膀胱炎等）。

3.消化系统相关CPP

肠易激综合征、炎性肠病、憩室性结肠炎、慢性肛门痛综合征、其他（如结直肠肿瘤、痔疮、肛裂等）。

4.骨骼肌肉系统相关CPP

盆底肌筋膜疼痛综合征、躯体形态发育异常、耻骨炎。

5.神经系统疾病相关CPP

神经病理性疼痛。

6.精神心理相关CPP

CPP的患者常常会伴有焦虑、抑郁和睡眠障碍等精神心理问题，但是盆腔疼痛很少是由心理因素所致。对于病因诊断不清楚的患者，不要轻易将疼痛归咎于心理因素，在疼痛的多学科综合治疗中，应该重视心理学家为焦虑和抑郁持续加重的患者提供支持和帮助。

（二）中医对月经相关盆腔疼痛分类《竹林女科证治》

·经来吊阴痛：经来有两条筋从阴吊至两乳，痛不可忍，身上发热，宜服川楝汤。

·经来小便痛：如刀割，此乃血门不通。人皆用八珍散，不效，宜服牛膝汤。

·经来胁气痛：经来胁内有一块如杯作痛，其血淡黑色，宜治块为先，宜服四物玄胡汤。

·经来遍身痛：经来二三日，遍身疼痛，此寒邪入骨，或发热，或不发热，俱宜解表。宜服乌药顺气汤。

·经前腹痛：经水将来，而脐腹绞痛，此血涩不行以作痛也。宜服通经汤。

·经来腰腹痛：经来腰腹痛而气滞血实者，宜服桃仁汤。

·经来小腹痛：经来小腹结成块，或如皂角一条横过，痛不可忍，面色青黄，不思饮食。宜服玄胡散。

·经来未尽腹痛：经来一半，余血未尽，腹中作痛，或发热或不发热。乃气血俱实也。宜服红花当归汤，破其余血，而热自止。

·经来潮热气痛：经来一半，遍身潮热，头痛口渴，小便作痛，此因伤食生冷，故血滞不行。内有余血，忌服补剂，宜服美术汤。

·经来尽后作痛：经尽作痛，手足麻痹，乃腹中虚冷也。血虚衰甚者，宜服四物汤加吴茱萸。

·经后腹痛：经后腹痛，此虚中有滞也。宜服加味八物汤。

二、子宫内膜异位症

子宫内膜异位症与盆腔疼痛：70%～80%的子宫内膜异位症患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。子宫内膜异位症（简称内异症）是影响育龄妇女的高发病，发病率达5%～10%。据世界子宫内膜异位症协会（WorldEndometriosisSociety，WES）2014年统计，全球发病人数超过2亿人。

郎景和院士曾指出，异位的内膜在盆腹腔能够成为病变，必须经过黏附、侵袭和血管形成的“三部曲”，得以达到“生根、生长、生病”。治疗原则为减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高患者的生命质量。

（一）子宫内膜异位症疼痛机制

1、外周机制

涉及解剖学、内分泌、免疫学、神经学等，包括异位的子宫内膜组织病变，免疫系统、周围神经病变、邻近腹膜与外周神经元的相互作用，外周神经本身病变等

2、中枢机制

有意识的疼痛体验通常是在感受器激活的情况下，通过外周上传到中枢神经系统。外周刺激的长期存在通常可导致中枢神经的敏化，从而使患者对周围刺激变得更加敏感。

3、解剖学相关机制

子宫内膜异位植入物中存在新生神经和血管，这些新生物可能有助于子宫内膜异位症相关疼痛的产生；DIE内异症病灶结节对于神经组织存在一定的诱捕增生作用。腹膜型和卵巢型内异症病灶内出血、炎症反应、前列腺素的释放及盆腔粘连均与疼痛的发生有关。

4、内分泌学机制

子宫内膜异位症患者病灶局部的雌激素水平较高，生物降解性偏低。雌激素可上调NGF、VEGF和BDNF，支持雌激素与神经血管生成的直接相关性；雌激素上调芳香化酶活性水平，产生TNF-a与IL-6，从而影响交感神经纤维的调节。

5、免疫学机制

·免疫细胞：包括巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞、施万细胞、小胶质细胞、淋巴细胞、星形胶质细胞等。

·免疫炎症因子：包括NGF、香草素受体家族（TRPV-1）、前列腺素、血管活性肠肽（VIP）、基质金属蛋白酶9(MMP-9)和曲动蛋白（CX3CL-1）。

6、神经解剖学机制

内异症病灶的形成会刺激免疫细胞的活化及神经炎症（neuminnammation）的生成，局灶的炎症刺激会活化周围神经末梢，从而产生神经炎，有证据表明周围神经炎对于疼痛的敏感化有很强的促进作用；病例报道内异症病灶可通过深部浸润灶转移至神经组织，从而直接对神经元产生刺激从而造成疼痛。

7、中医病机

子宫内膜异位症疼痛，依据传统医学痛经作为诊治分类，该病症状及体征可属于“痛经”“癥瘕”“逆经痛”“月经不调”“不孕”等范畴。以“不通则痛”和“不荣则痛”为其主要病机。

最早提出痛经病名的是汉代名医华佗。“妇人行经时，腹痛如绞，谓之痛经，其症有郁热与虚寒之异。”

痛经并根据疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度辨虚实寒热，此为辨证之大要，临证须结合月经期、量、色、质、伴随症状、舌、脉及素体和病史综合分析。

中西医病机理论对照的个人理解：（毒—痰—疲）

①侵袭vs三因致病，瘀毒内生

脏腑功能失调、七情内伤等（内因），房事不洁、感受外邪等（外因），金刃损失等（不内外因），导致离经之血不循常道形成的瘀血。胞宫内冲任蓄积的瘀血出之无路，日久难消，即可蕴化成瘀毒。瘀毒内蕴形成了侵袭性、增殖性。《金匮要略心典》言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。

②黏附vs瘀血日久，化生痰湿，痰湿流注，瘀毒转移

血瘀日久，阻滞经络之气的畅达通利，使得胞宫与冲任津液亦得不到正常输布则化生痰湿。

痰湿致病特点为随气而行，无处不到，致病广泛，变化多端，故内而脏腑、外而肌肉筋骨均可受痰湿侵扰而发病。《杂病源流犀烛·痰饮源流》所言：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。

③血管形成vs痰瘀毒胶结，聚为癥瘕

瘀湿挟瘀、毒流窜流注，转移浸润某一部位时可聚集成形与损伤该部位的脉络，加重临床症状。

《灵枢·百病始生》言：“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣，或著孙脉，或著络脉。有形的实邪已成，固结于里，阻滞脉络而致所谓“不通则痛”。

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