中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课

中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课专题，张婷老师进行了“子宫内膜异位症的中西医结合诊治”相关授课。

本次授课从以下几个方面进行：

一、子宫内膜异位症的概念

子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。

二、子宫内膜异位症的发病机制

1. 内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但其发病机制尚不明确。
2. Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变。
3. 在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”。
4. 体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论。
5. 最新的研究观点为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。

三、子宫内膜异位症的临床表现

1. 痛经，影响日常活动和生活。
2. 慢性盆腔痛。
3. 性交痛或性交后疼痛。
4. 与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛;以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。
5. 合并以上至少1种症状的不孕。

具有以上1种或多种症状可以临床诊断内异症。

四、子宫内膜异位症的其他表现

1. 肠道内异症常有消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。
2. 膀胱内异症可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。
3. 甚至会出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。
4. 肺及胸膜内异症可出现经期咯血、气胸。
5. 剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛。

五、体征

1. 子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块来，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。
2. 深部浸润型内异症(deepinfiltratingendometriosis，DIE)病灶多位于后盆腔，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE(证据等级Ⅲ级)。
3. 三合诊不适用于无性生活的患者，对于早期、比较交表浅的病灶也无法作出诊断。

六、影像学检查

1. 超声检查：首选经阴道超声检查。对于不适合行经阴道超声检查者(如无性生活史)，可考虑腹部超声或经直肠超声检查。对于位于宫骶韧带、直肠-乙状结肠的内异症病灶，经阴道和经直肠超声检查同等作为一线检查手段，两者的敏感性和特异性相似。
2. MRI检查：对于有临床症状或体征的疑似内异症，不推荐首选盆腔MRI检查进行确诊;为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔MRI检查(基于指南专家委员会的经验和观点)。MRI检查的综合敏感度可达到82%，特异度为87%(证据等级：I级)。

早期的内异症病灶影像学检查多无特殊发现，因此即使腹部或盆腔检查、超声或MRI检查正正常，也不应排除内异症的诊断。若症状持续存在或高度怀疑内异症，需要做进一步评估。

七、治疗原则

1. 长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心分年龄阶段处理，综合治疗。
2. 基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗。
3. 规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化。
4. 保守性手术后进行药物长期管理，综合治疗，预防复复发。
5. 内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变。

八、内异症相关的疼痛治疗

1. 未合并不孕及附件包块直径<4cm者，首选药物治疗。
2. 合并不孕或附件包块直径≥4cm者考虑手术治疗。
3. 药物治疗无效可考虑手术治疗。

多数医家认为，子宫内膜异位症当以活血祛瘀为治疗总则，并根据辩证结果，分别佐以理气行滞、温经散寒、清热除湿、补气养血、补肾、化痰等治法。

裘笑梅先生根据中医学和西医学对月经周期调节的共同认识，依据月经周而复始的特点，结合现代医学有关“异位内膜受卵巢激素的影响，发生周期性出血所致痛经”的理论，针对内异性痛经之病理特点，提出了本病的中医药周期疗法:以行经为动态周期，在月经周期的不同阶段，分别选用清化逐淤、温肾通络、活血行气等不同的治法和方药，综合施治，适时调整，收效显著。

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