无微不至（第二季）|山东省立医院输卵管妊娠大家谈

2023年3月23日，无微不至（第二季）第十四讲，由山东省立医院李洪琦住院医师带来“输卵管妊娠病理未见妊娠组织怎么破”相关授课。授课从以下几个方面进行：

一、输卵管妊娠的病因

输卵管妊娠是指受精卵植入在输卵管内发育的妊娠。其发病原因主要可归结为三个方面。首先，输卵管的炎症、发育异常、粘连以及既往的手术史等因素可能导致受精卵进入子宫腔的过程受到影响或延迟。其次，精子因素、卵子因素或受精卵在输卵管中游走等原因可能促使受精卵种植在输卵管内。第三，生殖内分泌疾病、精神因素和辅助生殖技术等因素也可能对输卵管妊娠的发生起到一定的作用。

输卵管妊娠的临床表现主要是HCG的升高与正常妊娠有区别，其次是伴有阴道流血，部分患者伴有腹痛症状以及B超表现为子宫轻度增大等。根据临床表现输卵管妊娠可分为未破裂型输卵管妊娠、流产型输卵管妊娠、破裂型输卵管妊娠、陈旧性输卵管妊娠、输卵管间质部妊娠、持续性输卵管妊娠以及重复性输卵管妊娠。

二、输卵管妊娠术后未见妊娠组织的处理

目前输卵管妊娠的治疗有期待治疗、药物治疗和手术治疗（保守手术治疗、输卵管切除术），其中，手术治疗后有一定的病理阴性率，国外文献报道，输卵管妊娠手术后的病理阴性率为4.8%。

（一）输卵管切除术

对于输卵管切除术后未见妊娠组织的情况，应考虑流产型输卵管妊娠、破裂型输卵管妊娠；输卵管间质妊娠；陈旧性输卵管妊娠；临床或病理取材问题以及其他部位妊娠。

1、流产型输卵管妊娠

输卵管妊娠产物自然脱落并从伞端排出，又称为输卵管妊娠流产。分为完全流产和不完全流产。多见于输卵管壶腹部妊娠或伞部妊娠。

处理：监测hCG复查B超。

注意事项：流产后胚胎组织没有失去活性，偶有存活于大网膜、肠系膜等腹膜腔内脏器着床导致继发性腹腔妊娠。通过hCG监测如发现继发性腹腔妊娠，应立即药物治疗或手术治疗。

2、破裂型输卵管妊娠

囊胚在输卵管内继续生长或绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜导致管壁破裂，妊娠物流入腹腔。主要见于输卵管峡部妊娠或间质部妊娠，偶见于壶腹部妊娠。

处理：监测hCG。

3、陈旧性输卵管妊娠

受精卵种植在输卵管壶腹部或伞部，若发生流产或破裂，妊娠物死亡后出血可自然停止，病情稳定者，妊娠物及出血均可自行吸收；但如出血后形成血肿，日后血肿边缘机化并与周围组织粘连，则称陈旧性输卵管妊娠。

处理：预防大于处理，应详细询问患者病史并持续监测HCG。

4、输卵管间质部妊娠

输卵管间质部妊娠初期无明显症状、体征，具有隐蔽性，自然发展结局多为输卵管间质部妊娠破裂，一旦破裂患者短时间内可陷入失血性休克状态，病情极其凶险，病死率高达2%~3%。输卵管间质部妊娠维持时间长，出现症状较晚，血清hCG消长规律与正常宫内妊娠差异小，可出现早孕反应，而输卵管其他部位妊娠早孕反应少见。

应注意将输卵管间质妊娠与宫角妊娠相鉴别，宫角妊娠时孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通；输卵管间质部妊娠时孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通。

5、取材

术中取材：仔细寻找绒毛。

台下取材：送检所有组织，绒毛可单独送检。

病理取材：寻找着床部位。

6、其他部位妊娠

诊断时应注意将输卵管妊娠与其他部位妊娠相鉴别，如腹腔妊娠（原发性、继发性）、卵巢妊娠、宫颈妊娠、宫内、宫外复合妊娠、腹膜后妊娠、阔韧带妊娠、肝妊娠、脾妊娠。

（二）开窗取胚术

开窗取胚术后未见妊娠组织的情况与输卵管切除术类似，其不同之处在于持续性输卵管妊娠的情况，临床中应对此予以重视。

持续性输卵管妊娠是指输卵管妊娠行保守手术治疗后hCG水平不降甚至上升或下降后再次上升，特点是仍有滋养细胞存活，并有不规则阴道流血。其治疗同样是有期待治疗、药物治疗和手术治疗三种方式。

期待治疗主要适用于病情稳定，血清hCG水平较低（小于1500mIU/mL）且呈下降趋势的患者。行期待治疗必须向患者说明病情并征得患者的同意。

药物治疗适用于对输卵管妊娠保守性手术后血清hCG水平仍较高且有继续上升趋势者。目前临床主要使用甲氨蝶呤（MTX）进行治疗。化疗途径多采用全身给药，在没有任何禁忌证的情况下，单次注射剂量为1mg/kg或50mg/m2的MTX是治疗异位妊娠的最佳风险收益比方案。

采取药物治疗后，每周应随诊hCG两次。MTX单次治疗后的1-4天内部分患者的hCG有一过性升高的现象，药物治疗1周后可反应治疗的真实状况，下降不满意者，可再次给予相同剂量MTX肌内注射或手术治疗。

手术治疗多用于患者出现腹痛或发生腹腔内出血且出血量较多者，或者药物治疗无效者。一般行腹腔镜探查，对于要求保留输卵管的患者可在可疑残留滋养细胞组织部位局部注射MTX，如无输卵管保留的可能，则行患侧的输卵管切除术。

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