中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课

中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课专题，王鑫炎老师进行了“子宫内膜异位症的诊治进展及长期管理”相关授课。

本次授课从以下几个方面进行：

一、子宫内膜异位症的定义‍

子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，导致反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。

约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者；20%~50%的不孕症妇女合并内异症，71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。

二、诊断

早期诊断对于内异症的早期干预和治疗有非常重要的意义。内异症是妇科常见的慢性疾病之一，普遍存在诊断延迟的情况。诊断延迟可导致病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生命质量。

1、临床诊断

具有以下1种或多种症状可以从临床诊断为内异症：

·痛经，影响日常活动和生活。

·慢性盆腔痛。

·性交痛或性交后疼痛。

·与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。

·合并以上至少1种症状的不孕。

2、妇科体征检查

可通过妇科检查（双合诊、三合诊）了解盆腔情况。

内异症典型体征：

·子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块。

·阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节。

·阴道后穹隆紫蓝色结节。

妇科检查对诊断深部浸润型内异症（DIE）有重要意义，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE（证据等级：1级）。

3、辅助检查

超声检查：内异症患者的辅助检查首选经阴道超声检查。对于不适合行经阴道超声检查者（如无性生活史），可考虑腹部超声或经直肠超声检查。经阴道超声检查与患者的症状、病史和（或）妇科检查结果联合时能提高诊断准确率。

MRI检查：为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症病灶范围，可考虑使用盆腔MRI检查。MRI检查的综合敏感度可达到82%，特异度为87%（证据等级：Ⅰ级）。

生物标志物：CA125水平升高多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

其他特殊检查：可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜、经肠道超声检查并行活检，以除外器官本身的病变，尤其是恶性肿瘤。

三、药物治疗

子宫内膜异位症诊治指南（第三版）提出，由于子宫内膜异位症无法治愈，需要有效、安全性好且能够持续使用至绝经或计划妊娠时的药物。因此，药物治疗应以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物方案。

临床上最常用的药物有非甾体类抗炎药（一般适用于轻症患者）、孕激素类药物、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）以及中药。

四、治疗原则

对于内异症的治疗，应在流程上加强内异症相关疼痛的长期管理。腹腔镜手术为内异症相关疼痛的首选治疗方式，保守性手术后复发率较高，故手术后应辅以药物治疗并长期管理。其治疗原则如下：

·未合并不孕及附件包块直径＜4cm者，首选药物治疗；

·合并不孕或附件包块直径≥4cm者考虑手术治疗；

·药物治疗无效可考虑手术治疗。

五、子宫内膜异位囊肿的治疗‍

1、药物治疗适应证

·卵巢子宫内膜异位囊肿直径＜4cm；

·有盆腔疼痛。

卵巢子宫内膜异位囊肿诊断比较明确，不能除外为卵巢其他肿物时应行腹腔镜手术治疗。

2、手术治疗适应证

·卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm；

·合并不孕；

·疼痛药物治疗无效。

可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿的药物主要是孕激素类药物（地诺孕素）及GnRH-a。在选择用药时应与患者充分沟通，共同制定治疗方案（证据等级：Ⅰ级）。

3、降低复发率

卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，容易造成卵巢储备功能的降低。故对年轻有生育要求的以及不孕的患者，术前应全面评估手术对卵巢储备功能的影响，尤其是年龄超过35岁、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者。

如已合并卵巢功能低下者，应在妇科医师与生殖科医师会诊后积极治疗。对于复发性囊肿，不建议反复手术。有证据表明，单纯剥除单侧直径6cm的卵巢子宫内膜异位囊肿并不会明显提高患者的自然妊娠率。对Ⅲ~Ⅳ期内异症患者手术是否能提高妊娠率仍缺乏证据。

六、内异症合并不孕的治疗

1、治疗原则

·内异症易于复发，对女性生育力影响较大，内异症合并不孕应积极治疗。

·内异症合并的不孕症常常是多因素共同作用的结果，应进行全面评估，并据此制定个体化方案。

对于年龄＞35岁的不孕症患者，存在其他辅助生殖治疗适应证，卵巢疑似子宫内膜异位囊肿，建议直接行体外受精—胚胎移植（IVF-ET）。

2、治疗策略

有生育要求的患者建议先进行卵巢储备功能和生育力评估，在排除恶变可能的前提下，应避免再次手术，建议药物保守治疗；如卵巢储备功能己下降或卵巢囊肿体积较大者，可选择超声引导下穿刺术，术后给予药物治疗或辅助生殖技术治疗；如复发合并不孕，在排除必须手术治疗的前提下，推荐辅助生殖技术治疗，可增加妊娠机会。

无生育要求的患者建议将药物治疗作为首选，且需长期使用。如术后子宫内膜异位囊肿复发，则早期给予孕激素治疗（地诺孕素），可能避免重复手术；药物治疗失败且病情进展者，或年龄＞45岁、囊肿性质可疑者，建议手术治疗；如年龄大、无生育要求且症状严重者，可考虑行子宫全切加双侧附件切除术。

七、内异症复发

1、复发率

内异症复发是指经规范的手术和药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前的水平或加重，或再次出现内异症病灶。内异症治疗后2年平均复发率为20%（0%~89%），5年平均复发率为50%（15%~56%）。

2、高危因素

年龄小、既往有内异症药物或手术治疗史、内异症分期高、痛经严重、术后未予药物巩固治疗、初次手术彻底性不足、DIE、合并子宫腺肌病。

3、预防复发的药物

下图为一项回顾性研究，该研究纳入81例曾接受腹腔镜切除卵巢内异囊肿的患者，进行至少6个月的随访。术后40例患者接受地诺孕素（2mg/天）治疗，41例患者采用期待治疗。结果显示期待治疗在第12、24个月的复发率分别为16.5%和24%，地诺孕素组未出现复发。

注：复发是指妇科检查及阴道超声发现直径＞2cm的巧克力囊肿。

八、青少年内异症

1、概述

延迟诊断：青少年内异症诊断延迟率高，临床常见痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状。

高危因素：对于有痛经和（或）不规则腹痛、内异症家族史等高危因素者应尽早行B超等相关检查。

早诊断早治疗：临床诊断内异症即可开始药物治疗，必要时行腹腔镜手术确诊。

青少年内异症患者可通过药物长期管理，达到控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发的目标。

2、疼痛治疗‍

（1）药物治疗

复方口服避孕药：对于年龄≤16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性COC作为药物治疗的一线方案。

孕激素类：长期使用孕激素需要警惕骨质丢失，骨密度未到峰值的青少年内异症患者应慎用。

地诺孕素对骨量影响小，可供选择。

（2）手术治疗

·首选腹腔镜手术。

·单侧囊肿，直径＜4cm，可经验性使用COC或地诺孕素缓解疼痛，减缓疾病进展。用药后，如症状缓解或改善，可长期使用药物治疗。

建议青少年内异症患者每6个月随访1次，同时对青少年患者及其家属进行健康教育。

3、患者教育

内异症临床表现复杂，疾病负担及社会卫生经济负担重，已被视为一种需要长期管理的慢性疾病。加强患者教育，有利于开展临床研究，可为疾病的治疗和预防提供更高级别的证据；提高患者对治疗的依从性，进而提高内异症治疗疗效。

患者教育的内容：内异症的临床表现、术后用药的必要性、药物治疗的作用机制及可能出现的副作用、定期复查的必要性、需长期用药、合并不孕应积极治疗不宜等待、内异症恶变的风险。

患者教育的目的：内异症患者教育的目的是实现医患双方共同制定诊疗方案，促使患者积极参与到治疗中，做自己的健康管理专家。

九、内异症的预防

1、减少内异症病灶形成：有痛经或月经过多者使用短效COC、手术操作中注意规范操作、保护术野，均有助于内异症的预防。

2、控制疾病进展：年轻女性盆腔痛的诊断中，应尽早考虑内异症的可能，符合内异症临床诊断无须手术确诊即可开始药物治疗。

3、避免或推迟手术：重视内异症的预防，尽量避免内异症的手术或推迟手术时间，在合适的时机做适宜的手术，让患者获益最大化。

十、总结

内异症的长期管理，应坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。基于临床诊断尽早开始应用经验性药物治疗。注意手术治疗时机的选择，以保护卵巢功能和生育力，使患者获益最大化。保守性手术后进行药物长期管理，给予综合治疗，可预防复发。内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变。

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