文韬“武”略|妇科肿瘤专题课程

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，育龄期女性的患病率约25%，围绝经初期的女性患病率达70%。子宫肌瘤是导致子宫切除的常见原因。不同类型的子宫肌瘤中哪些需要治疗？如何治疗？以及如何处理子宫肌瘤治疗中的争议是临床医生面临的问题。本文中，郑州大学第二附属医院袁博主任结合病例分享了子宫肌瘤治疗的决策，并对以上问题进行了讨论。

在治疗子宫肌瘤之前，需要进行必要的评估。包括评估肌瘤的大小、部位和分型（FIGO），观察是否存在症状（如压迫症状、月经过多等），结合患者的年龄和生育需求，观察肌瘤的生长速度和是否存在并发症，并最终明确子宫肌瘤的诊断。这些评估结果将直接影响治疗的决策，包括是否需要治疗以及选择何种手术方式进行治疗。

一、子宫肌瘤的治疗

子宫肌瘤的治疗包括观察、药物治疗、手术治疗及非手术治疗。除了无意愿手术或存在禁忌证的患者，使用药物治疗大多基于术前控制症状、妊娠前缩小瘤体以及术后预防复发的目的。然而，不能排除肌瘤恶性病变、子宫内膜病变或者伴有肌瘤蒂扭转的情况均需手术治疗。

1、药物治疗

①能缓解症状但不能缩小瘤体

如非甾体激素类药物:非甾体抗炎药、止血药。

甾体类激素药物：COC、LNG-IUS。

②既能缓解症状又能缩小瘤体

米非司酮和GnRH-a。这两种药物的优势为可缩小肌瘤、改善贫血、减少肌瘤血供、减少术中出血，缺点在于不适合长期应用，长期应用药物的副作用可能大于本身疾病的危害。

2、手术治疗

郎景和院士曾指出“一个手术的成功75%取决于决策，25%取决于技术。”子宫肌瘤的手术治疗方式多种多样，包括子宫肌瘤切除术、子宫切除术及介入手术方式，如HIFU、微波等，可选择的手术入路包括开腹、腹腔镜、宫腔镜或阴式手术等方式。

适应证：

·月经过多、异常出血继发贫血者；

·严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；

·肌瘤压迫引起相应的症状（如压迫膀胱、直肠，引起相应的便秘、尿频等）；

·因肌瘤造成不孕或反复流产；

·绝经后未行激素替代治疗，肌瘤仍生长。

（1）开腹手术

优点：剔除肌瘤时有手的触觉，容易发现较小肌瘤；缝合更容易。

缺点：腹部切口相对较大，存在切口愈合不良的风险，出血及术中并发症发生率相对较高。

（2）腹腔镜手术

优点：腹部小切口，具备微创优点；视野更清晰；恢复快，住院时间短。

缺点：缺少手的触觉，多发肌瘤容易残留小肌瘤；对缝合技巧要求较高，学习曲线较长；费用较开腹高。

（3）宫腔镜手术

优点：腹部无切口，具备微创优点；创伤小、恢复快、出血少、住院周期短；不进入腹腔，术后盆腹腔粘连少；对于有生育要求的患者，术后避孕时间短；妊娠后发生子宫破裂风险低。

缺点：宫腔操作空间小、病种复杂，需要很精细的操作精细；对手术技巧要求较高，掌握需要时间；手术并发症严重，需严密监测灌流液的情况。

（4）阴式手术

优点：腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻，恢复快；医疗费用低。

缺点：操作空间有限。

注意：术前需评估子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量以及有无附件病变。

3、非手术治疗

（1）子宫动脉栓塞术

优点：腹部穿刺切口小，具备微创优点；恢复快、出血少、住院周期短；不进入腹腔。

缺点：对卵巢功能的影响；有宫腔粘连发生风险。

注意：有生育要求的、年轻的患者慎用。

（2）高强度聚焦超声消融（HIFU）

优点：非侵入式、无创伤、不出血、不麻醉、无辐射。

缺点：聚焦区域小；病灶选择性强；仪器价格高。

（3）微波消融术

优点：腹部穿刺针眼小，具备微创优点；恢复快、出血少、住院周期短；较HIFU能量大，治疗时间短；治疗途径多样，同时可处理盆腔囊肿、内异病灶。

缺点：一次性耗材，花费相对较高。

总的来说，子宫肌瘤的方案各有利弊，妇科医生应该掌握每一种治疗方案，才能为不同患者个体化选择创伤最小、效果最好、并发症最小的治疗方案。HIFU、微波消融等超微创治疗方式为子宫肌瘤的治疗提供了新的手段，但在选择治疗方式时应慎于术前，精于术中。

二、病例分享

患者女，33岁，以“月经量增多半年，发现子宫肌瘤11天”入院，G1P1。血红蛋白：112g/L。

经阴道超声检查：子宫宫体切面大小约72×60×74mm（包括肌瘤大小），子宫体积增大，形态饱满，肌壁回声不均匀，前壁可见大小约67×54mm低回声，周界清，形态规则，凸向宫腔，内回声不均匀。内及周边可见点线状血流信号，内膜双层厚约6mm，宫腔内未见明显肿块图像，CDFI：肌壁间血流信号未见明显异常。

超声提示：双侧乳腺呈增生样改变；甲状腺呈弥漫性不均质改变；子宫肌瘤。

MRI显示：

治疗方案选择：开腹子宫肌瘤剔除术。

术后病理显示：

病例分析：根据MRI，可以看出该患者的子宫肌瘤稍微压迫内膜，并且肌瘤血供较丰富。子宫切除术是治疗有症状的子宫肌瘤最有效的方法，是彻底根治肌瘤、避免肌瘤复发的唯一治疗方式。该患者出现月经增多，并且已经贫血，需要进行治疗，但考虑患者为年轻女性，故不能选择切除子宫，由于腹腔镜手术对手术技巧要求较高，如稍有不慎，剔除肌瘤的过程中容易造成恶变组织播散，因而也未选择经腹腔镜子宫肌瘤剔除，最终治疗方案选择了开腹子宫肌瘤剔除术，术后病理结果显示，该患者为低级别的子宫内膜间质肉瘤，经过会诊后给予再次手术，行子宫全切。

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