中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课

中西战“异”|浙江省中医院妇科系列公开课专题，蒋学禄老师进行了“子宫内膜异位症伴发不孕的中西医结合长期管理”相关授课。

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（包括腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等，是生育年龄妇女常见的多发病。随着医学的进步，研究发现子宫内膜异位症与不孕症之间有着密切的关系，约20%~50%的不孕患者同时存在该疾病，子宫内膜异位症已成为不孕的常见原因。本文中，浙江省中医院蒋学禄主任对子宫内膜异位症伴发不孕的中西医结合长期管理进行了全面的讲解。‍

一、子宫内膜异位症

（一）概述

子宫内膜异位症（简称内异症）是指子宫内膜组织（包括腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。

内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。内异症的真正患病率尚无确切的数据。综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者。

20%~50%的不孕症妇女合并内异症，71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。内异症是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一，不仅对患者的生命质量产生负面影响，还对社会卫生资源造成重大负担。

（二）发病机制

内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素存关，但其发病机制尚不明确。以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论。

最新的研究观点为：内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和调亡、炎症等多种因素密切相关。

（三）临床诊断

内异症是妇科常见的慢性疾病之一，普遍存在诊断延迟情况。诊断延迟可导致病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生命质量。因此，早期诊断内异症尤为重要。临床诊断对于内异症的早期干预和治疗有非常重要的意义。

1、临床表现

内异症的临床表现有以下一种或多种：

痛经，影响日常活动和生活。

慢性盆腔痛。

性交痛或性交后疼痛。

与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。

合并以上至少一种症状的不孕。

具有以上一种或多种症状可以临床诊断为内异症。

2、其他症状

侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状。肠道内异症常有消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。

输尿管内异症常发病隐匿，患者多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至会出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，患者可有高血压症状。肺及胸膜内异症可出现经期咯血、气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛。

3、体征

体征：通过妇科检查（双合诊、三合诊）了解盆腔情况，内异症的典型体征为子宫后倾固定、附件区可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。

妇科检查的结果受医师的经验及技巧影响极大，但对诊断内异症有重要意义，尤其是深部浸润型内异症（DIE）病灶多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为必要，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE（证据等级：Ⅲ级）。三合诊不适用于无性生活的患者，对于可疑患者可以考虑行下腹部联合经肛门直肠检查，对于早期、比较表浅的病灶也无法作出诊断。

4、影像学检查

影像学检查的敏感性因内异症的病灶部位不同而有差异。对于卵巢子宫内膜异位囊肿和深部内异症的诊断，超声检查较为敏感。

二、子宫内膜异位症伴发不孕的中西医结合长期管理

（一）子宫内膜异位症的病理变化及对妊娠的影响

1、子宫内膜异位病灶形成机理

异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，这种异位内膜的出血没有一个自然引流通路，因此在局部形成内容为经血的大小不等的紫蓝色结节或卵巢巧克力囊肿。此外，病灶周围常伴有新生血管、渗出和粘连——无菌性炎症。

2、内异症的危害

（1）无菌性盆腔炎：盆腔内异症引起盆腔出血、积血、充血、新生血管、水肿、渗出、纤维组织生成及粘连，引起输卵管不通畅、卵子排出障得；同时炎性介质影响卵子、精子、受精卵质量等。

（2）疼痛：疼痛是主要的临床表现。痛经、盆腔痛、性交痛是内异症主要的疼痛类型，不同疼痛之间存在重叠交叉或独立存在，如下图：

3、内异症与不孕

（1）盆腔炎（无菌性）：充血、水肿、纤维组织生成及粘连，引起输卵管不通畅、卵子排出障碍。炎性介质影响卵子、精子、受精卵质量等。

（2）生化改变：卵巢炎影响性激素合成与分泌，使H-P-O轴正负反馈异常，影响排卵。

（3）精神心理异常：痛经、巧囊、肿瘤指标升高，不育、家庭矛盾等因素会使患者心理不健康进而影响H-P-O轴内分泌功能。

（二）子宫内膜异位的中西医结合长期管理

1、诊治流程，如下图：

2、子宫内膜异位症手术治疗

如果患者符合手术指征，建议进行手术治疗。手术时需要给患者进行手术评分（如下图），有利于术后管理。

3、子宫内膜异位症长期管理的目的

内异症应被视为“慢性病”，指南推荐应重视子宫内膜异位症患者的长期管理。

由于内异症有侵袭性，危害严重，手术后容易复发、难以根治，因此内异症应被视为“慢性病”，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。

因此，药物预防术后复发已成为子宫内膜异位症患者的常规治疗手段。

4、西药治疗

5、中药治疗——清热解毒、活血化瘀止痛

如“复方大血藤灌肠剂”、“复方忍冬藤口服液”等制剂，应用于临床至今，疗效满意。

复方大血藤灌肠剂：大血藤、忍冬藤、连翘、紫草、半枝莲、制乳香、炒小茴香、薏苡仁、冬瓜子、丹参、白芷、炒荆芥（治疗给血不止）。

复方忍冬藤口服液：忍冬藤、半枝莲、夏枯草、龙葵、白毛藤、土茯苓、威灵仙、皂角刺、炙鳖甲。

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