“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第十四期）

编者按：宫颈腺癌是宫颈癌的一种特殊病理类型，较鳞癌少见。近年来，宫颈腺癌的发病率及其在宫颈癌中所占比例不断上升，且发病趋于年轻化，预后比同期鳞癌差。而且宫颈腺癌卵巢转移率高于鳞癌，对放、化疗的敏感性显著低于鳞癌，这些均对宫颈腺癌的诊治有重要影响。本文中，枣庄市立医院妇科中心王健教授团队张玉敏医生为大家分享一例宫颈腺癌的病例，并对该病的诊治提出了相关思考。

【病例介绍】

患者xx，女，45岁，2020-04-07入我院。

主诉：接触性阴道流血1年，恶心、呕吐伴腹胀2月。

现病史：平素月经规律，末次月经：2020-3-30。患者1年前出现性生活后阴道流血，量少，无腹痛等不适症状，未在意。2月前无明显诱因出现恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，进食量减少，约为既往1/2，伴腹胀、轻微腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰，进食后症状加重。10天前来我院急诊就诊，未行检查，予促消化药物（具体不详）治疗，效果欠佳。2天前感憋喘伴心悸，为求进一步诊治来我院，门诊以“腹水待查”收入院。自发病以来，体重较前减轻5kg，余无异常。

既往史：1998年于本院行“剖宫产术”，2019年于本院行“肠镜下肠息肉切除术”，自诉术后病理为良性病变，具体不详：余无特殊。

个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。

查体：腹部略膨隆，下腹见长约12cm纵行手术瘢痕，下腹触及一大小约20cm×20cm×18cm的肿物，活动度欠佳，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。

妇科检查

外阴：发育正常，己婚未产式。

阴道：通畅，黏膜正常。

宫颈：宫颈口见直径约2cm的菜花样肿物，质地糟脆，有接触性出血，宫体及双附件区触诊欠清。

三合诊：子宫后壁、宫颈旁未扪及异常，子宫右后方、直肠子宫陷凹触及结节样肿物，大小不清，无触痛，骨盆后部未扪及病灶。

诊疗经过

针对以上鉴别点，我们给患者做了以下检查：

CEA：37.9ng/ml；CA-125：2303.7U/ml；CA-199：429.5U/ml；HE4：578.1pmol/L；TCT：腺癌；HPV：16、18阳性。

2020-04-08胸腹盆增强CT

•支气管炎改变。

•右肾区高密度，考虑钙化灶。

•左肾囊肿。

•盆腔占位，多房，见壁结节，17.3cm×16.2cm×11.8cm，考虑卵巢来源形恶性肿瘤并大网膜转移可能。

•腹盆腔积液。

2020-04-09盆腔增强MRI

•盆腔囊实性占位性病变，多房，见分隔及壁结节，考虑卵巢囊腺癌。

•宫颈异常信号，3.1cm×2.6cm×2.1cm，考虑宫颈癌可能性大。

•腹盆腔积液。

宫颈活检病理结果提示：（宫颈）中分化腺癌。免疫组化：P16（+）、ER（-）、PR（-）、P53（-）CD10（-）、Ki-67：90%

盆腔包块穿刺病理结果提示：腺癌，建议检查宫颈及胃肠道。免疫组化：P16（+）、Villin（+）、CK7（+）、CK8/18（+）、ER（-）、PR（-）

胃镜：慢性非萎缩性胃炎。

肠镜：结肠镜检查未见明显异常，行直肠息肉灼除术。

下一步该如何处理？

如果该患者为卵巢癌伴宫颈转移或双原发，Suidan评分则为3分；如果该患者为宫颈癌伴盆腔广泛转移，则FIGO分期为IVB期；TNM分期为T4N×M1。与患者及其家属商议后，决定先行新辅助化疗。

新辅助化疗

2020-4-22、2020-5-13给予TC先期化疗2程【紫杉醇（175mg/m2）+卡铂（AUC=5）】

2020-06-02盆腔增强MRI检查

盆腔内占位性病变，考虑卵巢囊腺癌，较2020-04-09变化不大。宫颈癌化疗后改变，较前明显缩小。

手术治疗

2020-06-05行剖腹探查术。

术中探查见

•少量粘稠腹水，量约50ml，淡黄色。

•子宫正常大小，左侧附件包裹粘连成团增大约20cm×20cm×18cm，表面光滑，未见破溃。

•右侧附件包裹粘连成团增大约5cm×5cm×5cm，表面凸凹不平。

•大网膜表面呈粗颗粒样，局部挛缩呈腊肠样，与横结肠系膜致密粘连。

•结肠表面多发粘连带，在肠道之间、肠道与侧盆壁、肠道与膀胱之间可见多发条索状粘连。

•右侧结肠旁沟可见一大小约2cm×1cm×0.5cm粗糙病灶，与升结肠致密粘连。

•阑尾增粗变硬挛缩，表面可见病灶。

•盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结未触及明显肿大，探查肝周包膜、脾脏表面及膈下未见肉眼可见病灶。

最终手术治疗行经腹肿瘤细胞减灭术（广泛子宫切除术＋双附件高位结扎切除术＋肠粘连松解术＋盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术＋大网膜切除术＋右侧结肠旁沟腹膜切除术）。

术后病理

•子宫颈中分化腺癌，肿瘤体积：2×2×0.3cm，肿瘤侵达子宫颈浅层（<1/2肌壁），未累及左、右宫旁及阴道壁切缘，查见脉管内癌栓，未见明显神经侵犯，宫颈6点查见高级别鳞状上皮内病变，直径约0.15cm。

•（左、右侧）卵巢黏液性腺癌，倾向转移的腺癌，肿瘤体积：20×15×7cm、9×5×4cm（一侧）输卵管查见癌，位于管腔内，未累及管壁平滑肌；另一侧输卵管未见肿瘤累及。

•（左盆腔淋巴结）10枚、（右盆腔淋巴结）8枚末见肿瘤。

•子宫内膜、（大网膜）、（直肠前壁病灶）、（阑尾）、（右结肠旁沟）未见肿瘤累及。

•免疫组化：ER（-）、PR（-）、PAX-8（-）、P16（+）、P53：部分（+）、CK8/18（+）、villin（+）、CDX-2（-）、k1-67：约40%。

根据以上病理结果，诊断为宫颈腺癌IVB期。

术后辅助治疗

术后给予TC化疗6程，2020-6-17开始，末次化疗时间：2020-11-02。2020-8-27于省肿瘤放疗（强调放射治疗DT4500cGy；腔内后装治疗双源1.1点1000cGy）。

术后病理外院会诊

•（宫颈）高-中分化腺癌，侵及浅肌层（约1/3宫颈管壁），脉管内见癌栓，局部见高级别鳞状上皮内病变，阴道壁断端及宫旁组织未见癌。

•（左、右卵巢）查见粘液性腺癌，伴大量坏死，一侧输卵管查见癌，另一侧输卵管未见癌

•送检淋巴结（0/L8）未见转移癌。

•原单位免疫组化：ER（-）、PR（-）、PAX-8（+）、P16（+）、P53：散在（+）、CK8/18（+）、Villin（+）、CDX-2（-）、ki-67：约40%。

•（腹腔包块穿刺）查见腺癌，形态与宫颈腺癌类似，原单位免疫组化：CK7+、CK8/8（+）、ER（-）、PR（-）、Villin（+）、PIG（+）。

疗效评估：CR

2020-12-16：糖类抗原12510U/ml；糖类抗原1997.9U/ml。

随访

肿瘤标志物：黄线后是随访时的数据情况，提示肿标处于正常范围。

HPV：患者在术后行了4次HPV检测，结果均为阴性。

影像学：患者在术后每隔3~6个月进行一次CT检查，检查结果提示没有病灶复发。

【讨论】

1、诊断：该病例原发癌灶来源是宫颈腺癌卵巢转移或卵巢黏液性癌宫颈转移？

2、治疗：先期化疗有无必要？

滕州市中心人民医院王稳主任：肿瘤侵犯到3个部位，宫颈、盆腔（包括肠管的表面）和卵巢。经过先期化疗后术中探查，我们仅看到了粘连带，但是术前的影像学检查显示，患者存在转移病灶。

对于卵巢黏液性癌，如果盆腔发现病灶，通常卵巢的病灶为转移灶。除非是一些特殊类型的癌灶，如伴有畸胎瘤的卵巢恶性病变。该患者盆腔有大量播散的癌细胞，因此不考虑为卵巢原发癌。

患者以接触性出血就医，术前、术后的病理结果均提示：P16（+），ER（-）、PR（-），亦不考虑双原发癌。众所周知，宫颈腺癌约有10%的卵巢转移率，这也是宫颈腺癌一般不推荐保留卵巢的原因。结合患者的初步病理结果：一侧输卵管查见癌，虽然ER（-）、PR（-），但是发生腺癌时ER、PR往往失表达。因而考虑该病例为宫颈腺癌卵巢转移。

回顾患者的诊治过程，由于当时无法明确肿瘤来源，虽然Suidan评分为4分，但不能完成满意的肿瘤细胞减灭术，即使是宫颈癌，期别也较晚。因此，治疗方面可以选择进行先期化疗。根据患者术后随访情况来看，该病例诊治过程规范，治疗成功有效。

滕州市妇幼保健院马艳主任：考虑该患者为宫颈腺癌卵巢转移。首先原发的卵巢黏液性肿瘤多为单侧，而双侧不论大小更多常见于转移；其次，宫颈腺癌比宫颈鳞癌更容易转移到卵巢，该病例是HPV相关性的宫颈腺癌，也更容易转移到卵巢。

该患者前期经过胃肠镜的检查，已经排除了胃肠道肿瘤。回看患者整个诊治过程，先期化疗是可行的。

山东大学第二医院徐晖主任：通过穿刺活检，考虑该患者为卵巢黏液性腺癌，而这种疾病90%以上来自病灶转移。

从治疗角度而言，医师术前准备充分，包括使用Suidan评分进行术前评估，但该评分主要用于卵巢癌的术前评估，是否适用于转移性肿瘤的评估，还有待于进一步的研究。

对于宫颈癌患者而言，并不推荐先期化疗，尤其是腺癌，其对化疗敏感性较低。当然，该病例取得了较好的治疗效果。根据随访结果，患者目前状况良好。

值得注意的是，患者术前的影像学评估显示，大部分病灶局限于盆腔，上腹部并没有提示病灶或转移灶，因此可以考虑进行手术探查，清理病灶后再进行放、化疗。对于4期的患者来说，以综合治疗为主。

山东大学第二医院于云海主任：由于患者的病理结果不足以明确是原发、宫颈腺癌转移或者是双原发，因此可以进行先期化疗。

从病理学角度判断，无论是双原发或癌转移，都需要一定的标准，包括是否有连续性的转移部位、病理特征是否相似。宫颈癌卵巢转移分为两类，一类是直接蔓延转移，另一类是缓慢经过宫腔、输卵管，最后到卵巢的转移。该患者输卵管受侵，从病理的性质、相关的免疫学检查指标以及转移途径来看，可能癌症是由宫颈向卵巢转移的。

对于有HPV感染的宫颈癌，确定卵巢转移最敏感的检测指标就是HPV检测。可以采集患者其他部位的癌灶进行HPV检测，如果明确类型相同，则考虑宫颈腺癌的转移。

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