宫腔论“见”|浙江省立同德医院宫腔疾病系列课

子宫疤（瘢）痕憩室是剖宫产术后并发症之一，常引起子宫异常出血、盆腔疼痛、继发性不孕，甚至剖宫产疤（瘢）痕妊娠，严重影响患者生活质量。因此，正确诊断并采取合理的治疗方法显得尤为重要。浙江省立同德医院吕雯教授从子宫疤（瘢）痕憩室的诊断、治疗及术后随访等方面给予解析。

一、子宫疤痕憩室定义

剖宫产术后子宫切口憩室（CSD）：也叫子宫疤痕憩室，属于剖宫产术后切口愈合不良。由于子宫瘢痕处肌层变薄，形成与宫腔相通的凹陷或间隙，导致患者出现一系列的相关症状。由于该凹陷下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等症状。子宫疤痕憩室是剖宫产远期并发症之一，发生率报道各有不一，约在19.4%~88%之间。

二、子宫疤痕憩室病因及影响因素

（一）剖宫产相关因素

1、子宫切口位置

切口一般选在膀胱反折腹膜下1~2厘米。切口位置选择不当、切口上下缘厚薄相差大、缝合对合不严、组织复位不良等，均影响子宫切口愈合。如择期剖宫产者，子宫下段未充分延长，切口位置容易选择过高；已进入产程中的剖宫产术，容易导致子宫下段被过度拉长，切口位置容易选择过低，由于切口位置接近宫颈或在宫颈上，血运较少，也会影响切口的愈合。

2、子宫切口缝合方法

缝合的疏密或松紧度不当均易导致切口愈合不良，形成潜在腔隙（即CSD）。切口缝合时是否包含子宫内膜、单层或者双层缝合、连续或间断缝合等均与切口愈合密切相关。还有缝线材料的选择也影响子宫切口愈合，有研究显示，单股可吸收缝线相较于多股可吸收缝线更容易促进切口愈合，增加子宫前壁下段肌层厚度。

3、剖宫产次数

有报道显示，1次剖宫产后子宫疤痕憩室的发生率为61%（66/108），2次剖宫产为81%（35/43），3次以上者为100%（11/1）。子宫前壁下段肌层厚度与剖宫产术次数呈负相关，子宫前壁下段肌层厚度越薄、剖宫产术时孕周越大，发生CSD的风险越高。

（二）感染因素

胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症等造成剖宫产术后子宫切口感染的风险增加，进而导致子宫疤痕憩室的风险增加。

（三）全身状态

产后贫血、低蛋白血症或者围手术期使用大剂量激素等高危因素可导致子宫切口愈合不良。

（四）其他因素

如子宫切口发生子宫内膜异位症时，子宫内膜反复增生、脱落出血，造成异位病灶内压力增加而向宫腔内破裂形成CSD。此外，后位子宫及胎儿体重较大的孕妇行剖宫产后更易发生CSD。

其实，子宫疤痕憩室是可以预防的，其根本在于降低剖宫产率。因此，临床上要严格把握剖宫产手术指征，注意剖宫产术式特别是子宫切口的选择及处理，注意缝合的间距及松紧程度，尽量让切口对合良好。由于缝合方法是与CSD发病有关的决定因素，因此要改进缝合方法，全层缝合可以显著降低发病率，间断缝合促进子宫切口的愈合。术前预防应用抗生素也有助于减少子宫切口愈合不良。当然，还要减少重复剖宫产次数。

三、子宫疤痕憩室的临床表现

子宫疤痕憩室的患者多无明显临床症状，有症状者仅占比6.9%，主要为异常子宫出血、慢性盆腔痛、痛经和不孕等。

（一）异常子宫出血

异常子宫出血最为常见，76%的患者有经后点滴出血的症状，16%的患者有月经中期少量出血的情况，8%的患者两种症状同时存在。有报道显示，憩室大小与月经淋漓不尽症状有关，部分患者在性生活后有阴道出血的情况。临床经验认为，憩室形态也与月经淋漓不尽症状有关。

CSD患者异常子宫出血的主要原因为：（1）憩室子宫肌层厚度减少其至缺失，月经期憩室部位收缩不良；（2）憩室创面瘢痕组织血运差，创面修复时间长；（3）憩室子宫内膜与宫腔内膜脱落不同步；（4）憩室与宫腔通道狭窄，积血排出不畅或延期排出；（5）憩室内积血、积液，并发感染出血，或憩室内的内膜异位、增生息肉、增生血管等的出血。

（二）痛经和盆腔痛

53.1%的CSD患者有痛经，39.6%的患者有慢性盆腔痛，子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润可能是导致痛经和盆腔痛的因素。

（三）不孕

经血持久性流出影响宫颈黏液的形成、精子的运输。此外，憩室可使子宫内膜长期处于炎症状态，影响受精卵着床，可导致部分女性不孕。

（四）剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）

CSP占所有异位妊娠的6.1%。若CSP发生早中期妊娠子宫破裂，引起严重腹腔内出血，将威胁患者的生命。

四、子宫疤痕憩室诊断

目前尚未有公认的子宫疤痕憩室诊断标准。

（一）病史＋症状＋影像学检查——综合判断

1、病史：1次或多次子宫下段剖宫产术史。

2、症状：可有以月经期延长、月经淋漓不尽为表现的异常阴道流血，并排除了引起这些症状的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他临床症状。

3、影像学诊断：三维经阴道超声（TVUS）、子宫输卵管造影（HSG）、宫腔声学造影（SHG）、MRI及宫腔镜检查等辅助检查手段都有特征性的表现。

（1）TVUS：最简便常用，敏感度和特异度不高，月经期或阴道不规则流血时容易诊断——子宫前壁下段切口处浆膜层连续而肌层不连续，有一个或数个边缘模糊的楔形或囊状液性暗区，尖端突向浆膜面且与宫腔相通，此处子宫肌层厚度减小。

（2）HSG：表现为子宫下段的囊状结构或呈线状、带状缺损。检查时需向宫腔内加压注入造影剂，目前大多已被SHG所取代。

（3）SHG：将超声造影剂（生理盐水30~50ml）注入宫腔，经阴道行超声检查，待子宫前后壁内膜充分分离后，可见典型的子宫下段楔形或囊状液性暗区。同时还可观察宫腔内是否有占位性病变。由于造影剂增加了病变与宫壁之间的对比度，因而特异度及敏感度较高，利于无症状CSD的诊断。

（4）MRI：子宫前壁下段可见瘢痕影，局部变薄，龛影与宫腔相通。龛影形态大致可分为浅凹陷、三角形、小囊形及囊袋形4种。MRI显示软组织方面更具优势，能从多个平面更好地观察子宫瘢痕部位和所有子宫肌层的中断情况，但价格较为昂贵，需要预约。

（二）宫腔镜为诊断CSD的金标准

宫腔镜检查表现：可见子宫峡部前壁剖宫产术后子宫切口处凹陷形成憩室结构，切口下缘的纤维组织形成“活瓣”，凹陷内可见陈旧积血或黏液。还可见憩室内局部血管增生、迂曲扩张，有时可见较薄的子宫内膜生长或息肉，也可见内异病灶。同时宫腔镜检查还可以发现影像学检查没有发现的憩室。

五、子宫疤痕憩室治疗

（一）治疗原则与指征

诊断为CSD且有相应的临床症状，影响患者的生命质量，且患者有治疗需求时，可选择相应的治疗方法。主要治疗指征为：（1）B超检查发现憩室肌层较薄（＜0.3cm），再次妊娠有子宫破裂风险；（2）无再生育要求，有明显经期延长或不规则阴道出血；（3）有剖宫产史，有月经期延长或不规则出血等症状，辅助检查未发现明显异常，可以宫腔镜检查确诊是否有疤痕憩室后再行手术治疗；（4）拟行试管婴儿，B超见宫腔憩室部位积液，影响胚胎种植；（5）有再生育要求，试孕超过一年未孕者（炎症导致不孕），术中同时行输卵管美蓝通液。

（二）非手术治疗

1、避孕药：推荐使用3个周期，适用于以异常子宫出血为主要表现、无生育要求、拒绝手术的短期治疗；该治疗有一定禁忌证，肝肾功能异常、40岁以上的人群等不主张应用。此外，因有一部分病人对此有误解，所以接受度不高。另外，避孕药对憩室无愈合作用。

2、曼月乐：患者在应用曼月乐后，可能出现闭经、经量减少和点滴状阴道出血等症状，而点滴状阴道出血易与子宫憩室出血原因重叠和混淆。

3、中医中药：目前多为个案报道，长期疗效有待观察。

（三）手术治疗

1、手术治疗的主要原则

（1）切除或烧灼憩室内异常黏膜组织、扩张增生血管、息肉和内异病灶，改善症状。

（2）有生育需求者：加厚憩室处肌层的厚度；消除异常出血所致炎症状态导致的不孕因素。

（3）如有其他不孕因素，同时检查处理。

2、手术指征（同前治疗指征）

3、手术方法

以微创手术为主，主要包括宫腔镜、腹腔镜、阴式手术、宫腹腔镜联合手术。

（1）宫腔镜手术：切开阻碍经血流出的憩室下壁组织，电凝憩室处内膜，改善症状。可同时全面检查宫腔有无异常（如宫腔粘连）、诊治子宫内膜及宫颈管有无病变（如子宫内膜息肉、宫颈息肉）等。该法适用于憩室处肌层厚度≥3mm的患者，创伤小、恢复快，但复发率高，无法修复子宫局部缺损，甚至使子宫瘢痕处更加菲薄，不适于再生育者。术中联合超声监测可减少子宫穿孔、膀胱及子宫血管损伤等。

（2）腹腔镜手术：单纯的腹腔镜手术因对宫腔内情况评估不充分，故成功率不高。

（3）阴式手术：经阴道修复憩室，术中要充分推开膀胱，避免膀胱损伤的可能。由于其不能同时检查和处理宫腔（粘膜下肌瘤、息肉、纵隔、粘连等）和腹腔（输卵管、卵巢和子宫）的其他病变，故是一种“就事论事”的手术。手术局限性包括：术野暴露较困难；要求术者应熟练掌握阴式手术的操作技巧；憩室正确定位依赖于术者的经验；对于憩室位置较高者，手术难度比较大。

（4）宫腹腔镜联合手术：适用于所有需要手术的患者，憩室局部肌层厚度＜3mm且有再生育要求者更佳；更适用于特殊类型疤痕憩室患者。

具体操作：分离粘连，充分暴露并下推膀胱，宫腔镜检查宫腔同时处理宫腔内病变，宫腔镜透光实验精确定位憩室部位，腹腔镜充分切除憩室并修复子宫缺损，同时检查处理子宫及附件其他病变。术后宫腔镜再次检查、评估憩室修复情况。

手术优势：能够修复、加固剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层，同时能在一定程度上纠正子宫的倾屈度，有效率较高。

注意事项：缝合时组织对合不易，需要由有丰富腹腔镜手术经验医师进行操作；术后需避孕，等待切口愈合后才可再次妊娠；且愈合时有不确定性，仍有再次CSD的可能，术前需向患者充分告知。

宫腹腔镜联合“子宫憩室折叠对接缝合法”：是一种改良方法，保留瘢痕完整性，修复憩室，缩短术后避孕时间，手术不与宫腔相通，降低感染风险，适用于部分年龄较大且生育要求迫切者。

宫腹腔镜联合子宫憩室修补术：是一种较彻底的手术，可以同时探查宫腔（发现并处理宫腔息肉、粘连、粘膜下肌瘤、宫腔畸形等，也可观察子宫内膜形态和输卵管开口）；也可以发现和处理腹腔内病变（输卵管通畅度检查、卵巢），适用于所有憩室手术患者，尤其是再生育的患者。经宫、腹腔镜手术治疗后总体妊娠率约为60%。

六、子宫疤痕憩室术后随访

子宫疤痕憩室手术治疗成功的随访评估指标为：患者临床症状消失，月经恢复正常；同时阴道B超检查无异常；有部分患者仍有微小憩室，但月经恢复正常或比术前明显改善；有再生育要求者需避孕1年。

1、术后处理要点

（1）抗生素预防感染，改善贫血或低蛋白血症。

（2）术后随访：临床症状恢复情况＋影像学检查，必要时酌情联合药物治疗。

（3）再生育者：做好术后避孕指导，避孕1年。

（4）妊娠后：在孕早期及时行超声检查以确认孕囊位置、早期识别并处理CSP；孕中、晚期加强母儿监测，关注凶险性前置胎盘及子宫破裂等严重并发症发生的可能，对于部分高危患者终止妊娠时应做好多学科协作的准备。

2、术后疗效评估

依据选择术式的不同，绝大部分的患者术后影像学检查示CSD消失、局部肌层较术前增厚或无变化，术后临床疗效的评估标准应以与CSD相关的临床症状的改善为标准。

3、关注手术对生育力影响以及术后再次妊娠时机的把握

（1）CSD相关手术对于生育力的影响

手术可改善憩室所致炎症状态、残余子宫肌层厚度，发现和处理其他不孕因素，改善生育力，但是否降低再次发生瘢痕妊娠及子宫破裂，目前仍无定论。

（2）术后再次妊娠时机及妊娠期管理

建议术后避孕1年，基于小样本量的临床研究结果显示，腹腔镜“折叠对接缝合法”及宫腔镜手术者可适当缩短避孕时间，术后6个月可酌情计划妊娠。

术后再次妊娠者，首先应行超声检查，CSP需早期终止妊娠；对于正常妊娠患者，需充分告知妊娠期的风险，加强孕期母儿监测，如有子宫破裂征兆，及时就诊；多数学者认为应选择再次剖宫产术。

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